Oordeel 2019-35, zorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 11-07-2019

De arts heeft zorgvuldig gehandeld door een onafhankelijke deskundige te raadplegen en heeft op advies van de consulent nog een andere onafhankelijke deskundige geraadpleegd. Vervolgens wordt door de arts goed gemotiveerd waarom de voorgestelde behandeloptie geen reële mogelijkheid betrof, hetgeen werd bevestigd door de consulent en MDO van SLK.
 

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, was sinds zeventien jaar voor het overlijden sprake van pijnklachten. Aanvankelijk aan haar voeten en het onderlichaam, maar in de loop der jaren is dit uitgebreid naar het gehele lichaam en onder de huid. Door somatisch onderzoek is uiteindelijk reumatoïde artritis van polsen en voeten geobjectiveerd. Hiermee werd een groot deel van de pijnklachten niet verklaard en uiteindelijk werd acht jaar voor het overlijden de diagnose somatische symptoomstoornis gesteld.

Hoewel er geen duidelijk aanwijsbare aanleiding was voor de aanvang van de onbegrepen lichamelijke klachten van patiënte, werd aangenomen dat traumatische gebeurtenissen in de jeugd van patiënte en het verlies van contact met haar oudste twee kinderen van grote invloed op patiënte zijn geweest.

Patiënte had in de loop der jaren, hoewel zij zich soms ook had onttrokken aan behandelingen, veel contacten en behandelingen ondergaan, zoals pijnbehandelingen, psychotherapeutische gesprekken, psycho-educatie en psychosomatische fysiotherapie. Drie jaar voor het overlijden werd patiënte gedwongen opgenomen in verband met suïcidale uitingen, hetgeen zij als zeer traumatisch had ervaren. De resultaten van alle behandelingen waren onvoldoende om een positief effect op haar ervaren levenskwaliteit te bewerkstelligen.

Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard. Het lijden van patiënte bestond uit hevige continu brandende pijnen over het gehele lichaam en onder de huid. Hierdoor had patiënte al jaren slaapproblemen en ondernam zij steeds minder lichamelijke activiteiten. Dit had tot gevolg dat sprake was van krachtsverlies en een sterk verminderde mobiliteit. Patiënte kon zich binnenshuis alleen verplaatsen met een rollator en trippelstoel en buitenshuis had zij een scootmobiel nodig.

Zij leed onder de altijd aanwezige pijn die haar leven beheerste en haar uitputte. Zij verdroeg geen aanrakingen en was tot niets in staat. Zij leed onder haar onvermogen om gebruik te maken van geboden hulp. Daarnaast was patiënte gefrustreerd geraakt door het uitblijven van adequate behandeling voor haar pijnklachten, waardoor haar wantrouwen naar hulpverleners verder toenam. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Op verzoek van de arts had een onafhankelijke psychiater patiënt ongeveer een half jaar voor het overlijden onderzocht. De onafhankelijk psychiater bevestigde de bovenstaande diagnose. Zij concludeerde voorts dat door gebrek aan inzicht en rigiditeit bij patiënte behandelingen ondermijnd zouden worden en de kans op een geslaagde systeeminterventie zeer klein was, temeer nu patiënte geen vertrouwen had in een psychiatrische behandeling van haar klachten. Zij achtte het daarbij tevens onwaarschijnlijk dat patiënte een langdurige behandeling vol zou houden.

Op advies van de consulent had de arts bijna vier weken voor het overlijden nog een tweede onafhankelijk psychiater geraadpleegd om te onderzoeken of er nog reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte. Zij concludeerde dat de coping van patiënte van vermijding fors was en er sprake was van onvoldoende veranderbaarheid bij patiënte. De tweede onafhankelijk psychiater constateerde dan ook dat een veranderingsgerichte behandeling niet geïndiceerd was. Zij stelde vast dat ondersteuning danwel begeleiding gericht op activatie, zinvolle daginvulling en mogelijk daarmee vergroten van autonomie een mogelijke behandeloptie kon zijn.

Hoewel patiënte hiervoor niet open leek te staan en de kans van slagen klein leek, kon volgens de tweede geraadpleegde psychiater niet van een geheel uitzichtloze situatie gesproken worden.

De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Daarbij stelde de arts vast dat de door de tweede onafhankelijk psychiater voorgestelde begeleiding reeds aan patiënte was aangeboden en haar geen verlichting van haar lijden had gebracht. Zelfs als de tunnelvisie van patiënte hierin zou hebben meegespeeld was dat na al die jaren niet meer te doorbreken, waardoor deze begeleiding geen redelijke andere oplossing betrof, aldus de arts.

Zij voelde zich hierin gesterkt door de conclusies van de eerste geraadpleegde onafhankelijk psychiater en de consulent. Ook werd deze visie volgens de arts ondersteund door twee gevoerde voltallig multidisciplinair overleggen binnen SLK waarbij drie psychiaters waren betrokken.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts wilde het verzoek om haar moverende redenen niet uitvoeren. Hierop wendde patiënte zich vierenhalf jaar voor het overlijden tot de SLK.

Tijdens het eerste gesprek, ongeveer vier jaar voor het overlijden heeft patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. De arts concludeerde dat het verzoek niet verder kon worden onderzocht omdat nog geen specifieke behandeling had plaatsgevonden voor haar somatoforme stoornis.

Ruim twee jaar voor het overlijden concludeerde de arts op verzoek van patiënte wederom dat zij zich eerst onder behandeling diende te stellen van COLK (centrum voor onverklaarbare lichamelijke klachten) alvorens verder onderzoek kon plaatsvinden.

Ongeveer tien maanden voor het overlijden wendde patiënte zich opnieuw tot de SLK. De arts heeft zes keer met patiënte over haar euthanasieverzoek gesproken. Het eerste bezoek vond ongeveer acht maanden voor het overlijden plaats. Direct tijdens dit eerste gesprek heeft patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte persisteerde in haar verzoek.

De eerste geraadpleegde onafhankelijke psychiater had tevens onderzoek gedaan naar de wilsbekwaamheid van patiënte. Zij achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte tweemaal. De eerste keer ongeveer vier maanden voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie en de tweede keer tweeënhalve maand voor het overlijden.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Zij stelde vast dat er geen aanwijzingen voor een cognitieve beperking of psychiatrische aandoening waren die met de wilsbekwaamheid zouden kunnen interfereren.

Daarnaast had patiënte onvoldoende copingsmechanismen om met haar klachten te leren omgaan, zodat er geen perspectief op verbetering van haar klachten was. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De consulent adviseerde de arts evenwel nog een tweede onafhankelijk psychiater te raadplegen, omdat zij bij gebrek aan psychiatrische expertise terughoudend was geweest in haar beoordeling.

De consulent had anderhalve week voor het overlijden, naar aanleiding van het verslag van de tweede geraadpleegde onafhankelijk psychiater, nog een addendum behorende bij het verslag opgesteld. Hierin stelde zij vast dat de psychiater constateerde dat een veranderingsgerichte behandeling met een multidisciplinaire aanpak niet geïndiceerd was bij patiënte. Voorts concludeerde de consulent dat de door deze psychiater voorgestelde alternatieve behandeloptie, te weten ondersteuning en begeleiding gericht op activatie, gedurende twee jaar voor het overlijden door patiënte reeds was geprobeerd. Dit had voor patiënte niet het gewenste resultaat zodat zij zich uiteindelijk aan deze behandeling onttrok. Gelet hierop en nu er zich geen veranderingen in de situatie van patiënte hadden voorgedaan, achtte de consulent haar conclusie in het eerdere verslag onveranderd van kracht.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden overweegt de commissie als volgt.

De commissie overweegt dat er in het geval van een psychiatrische aandoening met grote behoedzaamheid moet worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater is in deze gevallen noodzakelijk.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts in de onderhavige casus een dergelijke grote behoedzaamheid betracht. De arts heeft meerdere malen en uitvoerig met patiënte gesproken en zich in haar medische historie verdiept. De arts heeft, naast de onafhankelijke SCEN-arts, een onafhankelijk psychiater geconsulteerd. In navolging van het advies van de consulent heeft de arts nog een tweede onafhankelijke psychiater geraadpleegd.

De commissie constateert dat de arts op overtuigende wijze heeft toegelicht waarom bij patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat de arts patiënte sinds vierenhalf jaar voor het overlijden heeft verwezen naar mogelijke behandelopties. Dat deze behandelingen niet effectief zijn gebleken dan wel niet volledig van de grond zijn gekomen vindt zijn grondslag in de copingssystematiek van patiënte, waarin ook geen verandering was te verwachten. Dit wordt bevestigd in de rapportages van beide onafhankelijk geraadpleegde psychiaters en de consulent.

Daarnaast heeft de arts voldoende toegelicht waarom zij de door de tweede geraadpleegde psychiater voorgestelde begeleiding niet als een reële behandeloptie zag. Daarbij wordt overwogen dat patiënte een dergelijke begeleiding reeds had ondergaan, zonder het gewenste resultaat.

Tevens komen de eerste geraadpleegde psychiater, de consulent en het voltallig multidisciplinair overleg van de SLK tot dezelfde conclusie. Door de eerste geraadpleegde psychiater en de consulent werd tevens geconcludeerd dat er voor patiënte geen redelijke alternatieven meer waren. De eerste geraadpleegde onafhankelijk psychiater en de consulent bevestigden ook dat patiënte wilsbekwaam geacht kon worden.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid te werk is gegaan door haar handelen nog extra te laten spiegelen en daarmee tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft voorts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.