Onafhankelijke arts geraadpleegd

De arts behoort voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënt ziet en zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen. De geraadpleegde consulent geeft een onafhankelijk en zelfstandig oordeel en doet daarvan schriftelijk verslag aan de arts. De onafhankelijke consultatie is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te waarborgen. Het helpt de arts na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en te reflecteren op het euthanasieverzoek alvorens hij definitief besluit tot inwilliging en uitvoering daarvan. In veruit de meeste gevallen is de als onafhankelijke arts geraadpleegde consulent een zogenoemde SCEN-arts (SCEN betekent: Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). Dit is een arts die bij de SCEN-organisatie een opleiding tot consulent heeft gevolgd. SCEN-artsen maken deel uit van een regionale SCEN-groep, die zich onder meer richt op kwaliteitsborging door middel van intervisie.

Informatiebehoefte van de arts in een vroege fase

De onafhankelijke consulent zoals bedoeld in de WTL is degene aan wie de arts een ‘breed’ oordeel over de zaak vraagt: is voldaan aan de zorgvuldigheideisen zoals genoemd in art. 2 lid 1 onder a tot en met d WTL (verzoek, lijden, voorlichting, alternatieven). De stap om eenonafhankelijk consulent te raadplegen zal doorgaans in beeld komen als de arts serieus overweegt om het verzoek van de patiënt uit te voeren. Het is echter ook mogelijk dat de arts vragen heeft voordat de euthanasieprocedure echt wordt opgestart. Ook dan kan de arts een SCEN-arts raadplegen (de S van steun) of een andere collega om advies vragen. Daarbij kan het gaan om het proces ('welke stappen moet ik zetten?'), bijvoorbeeld omdat de arts weinig of geen ervaring heeft met euthanasie, maar ook om patiëntfactoren ('is er aanleiding de wilsbekwaamheid van de patiënt te laten onderzoeken?', 'zouden er nog behandelalternatieven zijn?'). Het raadplegen van een SCEN-arts of een andere collega met een   dergelijke vraag kan niet worden gezien als een consultatie zoals bedoeld in de wet. Het gaat dan om een adviesvraag die aan de ‘wettelijke consultatie’ voorafgaat.

Verantwoordelijkheid van de arts in relatie tot de consulent

Van de arts wordt verwacht dat hij kennis neemt van de bevindingen van de consulent en die laat meewegen bij zijn beoordeling van het verzoek van de patiënt. De arts moet het oordeel van de consulent zwaar laten wegen. Het is echter niet de taak van de consulent om de arts ‘toestemming’ te geven. Bij een verschil van mening tussen de arts en de consulent, kan de arts besluiten het verzoek van de patiënt toch te honoreren. Dat besluit zal de arts wel aan de commissie moeten kunnen uitleggen. Een mogelijkheid is ook dat de arts bij een verschil van inzicht tussen hem en de consulent een andere consulent benadert. Het is overigens niet de bedoeling dat de arts net zo lang zoekt tot hij een consulent treft die het met hem eens is. Een arts die meerdere consulenten heeft geraadpleegd, behoort alle consultatieverslagen aan de commissie te verstrekken. De arts heeft groot belang bij een degelijk en volledig consultatieverslag. Soms staat de kwaliteit daarvan ter discussie, bijvoorbeeld omdat een consulent niet alle zorgvuldigheidseisen heeft beoordeeld, omdat hij zijn conclusies niet voldoende onderbouwt of omdat zijn verslag innerlijk tegenstrijdig is. Daarop is, waar het gaat om de beoordeling door de commissies, de arts aanspreekbaar. Op hem rust immers de plicht om aannemelijk te maken dat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. Is het verslag van de consulent niet van voldoende kwaliteit, dan kan het nodig zijn dat de arts de consulent daarop nader bevraagt. De arts kan daarbij zo nodig verwijzen naar de richtlijnen (De KNMG -richtlijn Goede steun en consultatie bij euthanasie (2012) en de door de door de SCEN -organisatie opgestelde checklist voor het consultatieverslag) die door KNMG/SCEN zijn opgesteld met betrekking tot de verantwoordelijkheden en de rapportage van de consulent.

Onafhankelijkheid en deskundigheid van de consulent

De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. Ook de schijn van niet-onafhankelijkheid moet worden voorkomen. Daarom is van belang dat de consulent in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de arts en de patiënt.

Dat de arts en de consulent elkaar kennen, bijvoorbeeld uit een intervisiegroep, is geen probleem. Maar de vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts houdt wel in dat bijvoorbeeld een praktijkgenoot, een medelid van een maatschap, een familielid of een arts die in een afhankelijkheidsrelatie staat tot de consult vragende arts (zoals een artsassistent) in principe niet in aanmerking komt om als formele consulent op te treden. Van (schijn van) niet-onafhankelijkheid kan ook sprake zijn als beide artsen regelmatig, bijvoorbeeld over en weer, als uitvoerend arts en consulent optreden, en als de arts en de consulent in een privé-situatie met elkaar omgaan. Kennen beide artsen elkaar uit een waarneemgroep, dan zal van de omstandigheden afhangen of een onafhankelijke beoordeling door de consulent mogelijk is. Belangrijk is dat arts en consulent zich hiervan bewust zijn en hun opvattingdaarover in de verslaglegging vermelden. De commissies geven er sterk de voorkeur aan dat in zoveel mogelijk situaties ‘at random’ een consulent wordt aangezocht, aan de hand van de dienstroosters van de SCEN-organisatie. In gevallen waarin het van belang is het advies van een arts met een bepaalde deskundigheid (psychiater, geriater e.d.) in te winnen, is het van belang dat behalve de reguliere SCEN-arts -die een oordeel moet geven over alle hiervoor genoemde zorgvuldigheidseisen- ook een onafhankelijke arts met die deskundigheid wordt geraadpleegd.

Beschikt de SCEN-consulent over de benodigde specifieke deskundigheid, dan kan als regel met het raadplegen van deze consulent worden volstaan. Hierdoor wordt onnodige belasting van de patiënt voorkomen. Onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënt houdt onder meer in dat er geen onderlinge (familie)relatie of vriendschap mag zijn tussen de consulent en de patiënt en dat de consulent geen (mede)behandelaar van de patiënt is of recentelijk geweest is. Een eenmalig contact tussen arts en patiënt in het kader van de waarneming hoeft geen probleem te zijn. Dat zal in beide gevallen afhangen van de aard van het contact en het moment waarop het plaatsvond. De WTL schrijft niet voor dat de consulent zich uitlaat over de medisch zorgvuldige uitvoering van euthanasie. Er is echter niets op tegen dat de consulent ook daarover zo nodig vragen stelt of de arts adviseert. In het algemeen is van belang dat de consulent over voldoende deskundigheid beschikt om de betreffende zaak goed te kunnen beoordelen. Twijfelt de consulent daar zelf aan, dan is het belangrijk dat hij dat met de arts bespreekt.

Uitgangspunt: de consulent ziet en spreekt de patiënt

De wet bepaalt dat de consulent de patiënt moet zien. In veruit de meeste gevallen zal het daarbij gaan om een combinatie van het zien en spreken van de patiënt. Het kan gebeuren dat de patiënt, op het moment dat consulent hem bezoekt, niet meer tot een gesprek in staat is. Als de arts zo’n situatie ziet aankomen, doet hij er goed aan de consulent eerder te laten komen. Zo nodig kan dan nadien nog telefonisch contact tussen arts en consulent plaatsvinden. Wanneer de patiënt ten tijde van het bezoek van de consulent niet meer aanspreekbaar is, dient de consulent aan de hand van alle andere beschikbare en relevante feiten en omstandigheden een oordeel te geven. Nadere informatie verkregen van de arts en (eventueel) de familie kan daarbij behulpzaam zijn. De wet vereist dus niet dat de consulent altijd (verbaal of non-verbaal) met de patiënt kan communiceren. Dit vloeit ook voort uit de wettelijke mogelijkheid om een verzoek tot euthanasie uit te voeren in gevallen waarin de patiënt niet meer kan communiceren, maar hij eerder wel een schriftelijke wilsverklaring opstelde.

Het komt voor dat de consulent de patiënt zeer kort voor de uitvoering van de euthanasie bezoekt, soms zelfs op de dag van het overlijden. De omstandigheden van het geval, en met name een onverwachte ernstige verslechtering van de situatie van de patiënt, kunnen dit onvermijdelijk maken. Uit de verslaglegging van de arts moet dan blijken dat hij van de bevindingen van de consulent heeft  kennisgenomen.

Opnieuw raadplegen van de consulent

Het is niet uitzonderlijk dat er enige tijd is gelegen tussen het bezoek van de consulent aan de patiënt en de uitvoering van het euthanasieverzoek. Doorgaans is dat geen probleem. De wet zegt niets over de ‘houdbaarheidsduur’ van een consulentenrapport. In het algemeen kan worden gesteld dat het verslag van toepassing blijft zolang de omstandigheden van de patiënt niet wezenlijk veranderen en het ziekteproces verloopt zoals verwacht. Daarbij zal het vaker gaan om dagen en weken dan om maanden. Naarmate de termijn tussen het bezoek van de consulent en de uitvoering van de euthanasie langer is, ligt een nieuw contact tussen arts en consulent meer voor de hand, en zal het uitblijven daarvan bij de commissies vragen oproepen. Absolute normen hiervoor zijn niet te geven. Dit is ter beoordeling van de arts, in het licht van de eerdere bevindingen van de consulent en de ontwikkelingen die zich nadien met betrekking tot de patiënt voordoen. De arts zal dit zo nodig wel aan de commissie moeten kunnen uitleggen. Ligt een nieuw contact tussen de arts en de consulent in de rede, door het tijdsverloop en/of nieuwe ontwikkelingen, dan zal het van de omstandigheden afhangen of de consulent de patiënt een tweede keer moet bezoeken. Soms zal met een telefonisch contact tussen arts en consulent, dan wel tussen consulent en patiënt, kunnen worden volstaan. Een tweede bezoek van de consulent aan de patiënt zal doorgaans nodig zijn:

• als de consulent in een vroeg stadium de patiënt bezocht en vaststelde dat van ondraaglijk lijden nog geen sprake was;
• als de consulent wel vaststelde dat aan de eisen was voldaan, maar het tijdsverloop tussen de consultatie en de uitvoering lang is, of sprake is van ontwikkelingen die ten tijde van het opstellen van het verslag niet voorzien waren.

In deze gevallen kan, als contact met de betreffende consulent niet mogelijk is, ook een andere consulent worden geraadpleegd. Doorgaans zal die dan ook zelf de patiënt moeten bezoeken. Een tweede bezoek van de consulent is niet nodig als ten tijde van diens contact met de patiënt nog geen sprake was van ondraaglijk lijden, maar de consulent in zijn verslag wel heeft opgenomen dat dit waarschijnlijk op korte termijn anders zal zijn (en daarbij het te verwachten lijden heeft benoemd).

De commissies en de consulent

De commissies toetsen het handelen van de meldend arts, en niet dat van de consulent. Wel kan de consulent worden gevraagd om vragen van de commissie te beantwoorden, schriftelijk of in een gesprek. Dat komt soms voor.

Hebben de commissies bemerkingen bij de kwaliteit van consultatieverslagen, dan bestaat de mogelijkheid dat zij de betreffende consulent feedback geven. Dit is vooral aan de orde als een consulent bij herhaling verslagen maakt die vragen oproepen. Ook geven de commissies aan de SCEN-organisatie een algemene terugkoppeling over de kwaliteit van de verslagen van SCEN-consulenten.

Onafhankelijke consulent: kernpunten

• Raadplegen collega over deelaspect is geen formele consultatie als bedoeld in wet
• Formele consultatie: consulent moet onafhankelijk zijn, ook schijn van niet-onafhankelijkheid vermijden
• Uitgangspunt is dat de consulent de patiënt ziet en spreekt; als communicatie onmogelijk is, kan alleen ‘zien’ voldoende zijn
• Onder omstandigheden, met name vanwege tijdsverloop, kan het nodig zijn opnieuw een consulent te raadplegen (of, indien deze niet beschikbaar is, een andere consulent)
• Arts neemt kennis van het verslag van de consulent en laat diens oordeel zwaar wegen

Bron: Code of Practice