Oordeel 2023-004, zorgvuldig, psychiater, psychische stoornissen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Patiënte met diverse psychische stoornissen: een obsessief compulsieve stoornis, als uiting hiervan een eetstoornis, kenmerken van een autisme spectrum stoornis. De arts, de geraadpleegde onafhankelijk psychiater en de consulent waren allen van mening dat de patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek en dat het lijden voor haar uitzichtloos en ondraaglijk was.
Introductie van de casus
Patiënte, een vrouw van tussen de 18-30 jaar, leed al sinds zij een kleuter was aan een obsessief compulsieve stoornis (verder: OCS). Aanvankelijk uitte de OCS zich in smetvrees en perfectionisme, de laatste jaren gingen deze over in een ernstige dwangstoornis die het dagelijks leven van patiënte volledig domineerde. Sinds twee jaar voor het overlijden was er sprake van een eetstoornis, geen klassieke anorexia nervosa, maar een uiting in het kader van de OCS. Afvallen was een dwanghandeling, die patiënte houvast gaf. Een jaar voor het overlijden werd geconstateerd dat patiënte tevens kenmerken had van een autismespectrumstoornis (verder: ASS), zoals snel overprikkeld raken, rigide omgaan met dingen en moeite sociale aansluiting te vinden.
Patiënte was sinds haar kleutertijd steeds in behandeling geweest. Soms intensiever, soms minder intensief. Het betrof vooral steunende gesprekstherapie, cognitieve gedragstherapie en medicatie, echter zonder resultaat. Vanaf een jaar voor het overlijden was de arts als regie-behandelaar betrokken bij patiënte. Na aanvullende diagnostiek naar ASS-problematiek werd begonnen met cognitieve gedragstherapie, medicatie, EMDR, activerende thuisbegeleiding en steunende en motiverende gesprekstherapie door diverse personen. Deze hadden echter geen effect op het verzoek en het lijden van patiënte. Een behandeling specifiek gericht op ASS-kenmerken werd niet ingezet, omdat dat niet het grootste probleem was en omdat ASS niet in therapeutische zin behandelbaar is. Negen maanden voor het overlijden kon patiënte terecht bij een eetstoornissenkliniek, maar ze was inmiddels stiekem gestopt met eten. Ze werd in kritieke toestand opgenomen op de intensive care. Dat haar leven daar werd gered, nam ze haar behandelaars niet in dank af. Er volgden opnames in een ziekenhuis en een psychiatrische instelling. Om een zorgmachtiging te vermijden was patiënte hier gaan eten en een paar kilo aangekomen. Zodra ze thuis was, zeven maanden voor het overlijden, sprak ze haar euthanasiewens uit, ook tegen de arts. Patiënte herhaalde haar verzoek in alle hierop volgende gesprekken met de arts.
Patiënte leed zeer onder haar alles overheersende en invaliderende dwangstoornis. Ze kon nooit voldoen aan de eisen van perfectie, die de dwangstoornis haar oplegde. Elke handeling moest in bepaalde getallenreeksen worden herhaald en vastgelegd op camera en op schrift. Als patiënte dit niet zou doen, zou dit vreselijke consequenties hebben. Omdat niet alles altijd perfect ging, verdiende ze straf, waarbij ze zichzelf beschadigde en pijn deed. Patiënte gaf zelf als grootste probleem aan, dat het nooit genoeg was. Haar hele dag stond in het teken van dwanghandelingen en zelfs ’s nachts en in haar dromen kwam ze er niet van los. Verder had ze ook moeite sociale aansluiting te vinden en was het haar heel vaak teveel. Ze kon moeilijk verwerken wat er allemaal op haar af kwam. Ze kon door deze problematiek nooit genieten van het leven en verloor gaandeweg de moed, dat dat ooit zou kunnen veranderen. Ze leed altijd, al probeerde ze het ook vaak te verbergen voor haar omgeving. Liefde van haar gezinsleden, steun van anderen, steun van hulpverleners namen dit lijden niet weg. Sinds twee jaar voor het overlijden vond ze houvast in afvallen, omdat dat haar dichter bij de dood bracht, die ze als enige uitweg zag. Patiënte ervoer elke behandelmogelijkheid als bedreigend en niet als hoopgevend. Ze was ervan overtuigd dat alleen de dood haar kon verlossen uit de enorme druk, die er van de dwangstoornis uitging.
De arts vroeg vier maanden voor het overlijden een second opinion over het te volgen beleid bij een psychiater en hield vervolgens drie weken voor het overlijden een breed moreel beraad met onder meer twee ethici, drie psychiaters, drie psychologen, twee huisartsen en de ambulante begeleider. De conclusie was dat er indicatie was voor een palliatief beleid, dat patiënte wilsbekwaam was bij het 'stoppen met eten en drinken' en dat er geen indicatie (meer) was voor dwang als interventie bij een eventueel 'stoppen met eten en drinken'. Deep Brain Stimulation (verder: DBS) werd genoemd als laatst mogelijke behandeloptie. Patiënte werd gescreend voor DBS, maar de conclusie was dat patiënte de innerlijke motivatie die nodig zou zijn om zo'n traject te doorlopen niet kon opbrengen.
De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater als onafhankelijk deskundige. Deze onderzocht patiënte twee weken voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek en dat er geen behandelmogelijkheden meer waren.
De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte een week voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet er op letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater en deskundig op het terrein van dwangstoornissen, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Patiënte had de arts verteld dat zij al sinds twee jaar met haar familie en haar psycholoog sprak over haar mogelijke doodswens. Ruim een jaar voor het overlijden was patiënte tot de overtuiging gekomen dat alleen de dood voor haar een uitweg zou zijn. In feite had ze dat standpunt daarna nooit meer verlaten en was haar overtuiging alleen maar toegenomen. Toen de arts patiënte vanaf een jaar voor het overlijden sprak, kwam haar euthanasiewens ook aan de orde, maar aanvankelijk had de arts de indruk, dat daarin nog wel verandering aangebracht zou kunnen worden middels de juiste behandeling. Negen maanden voor het overlijden deed patiënte een suïcidepoging door stiekem niet meer te eten. IC-opname redde haar leven, waarmee patiënte niet blij was. Na opnames in een ziekenhuis en een psychiatrische kliniek sprak de arts zeven maanden voor het overlijden weer met patiënte. Het eerste wat patiënte toen deed, was de arts expliciet verzoeken om euthanasie. In de maanden daarna herhaalde patiënte haar verzoek, waarbij voortdurend de mogelijkheid van overlijden door stoppen met eten ook door haar werd overwogen. Patiënte volhardde in haar euthanasiewens ondanks een omgeving, die er alles aan deed om haar op andere gedachten te brengen. Volgens de arts was patiënte, ondanks haar lage gewicht, altijd goed aanspreekbaar geweest en adequaat in haar opmerkingen, reacties en antwoorden op vragen. Dat gold ook voor praten over haar doodswens. Patiënte vertelde wel angst te ervaren voor de dood, vanwege de onzekerheid over wat daarna.
Toch bracht deze angst haar op geen enkele wijze aan het twijfelen over haar doodswens. Ze was zich ervan bewust dat haar overlijden anderen, zoals haar familie, verdriet zou doen. Daarom was het voor patiënte heel belangrijk dat hulpverleners begrepen, dat ze geen keus had. Het verdriet wat het anderen zou doen, was voor patiënte geen aanleiding om haar doodswens te herzien. Patiënte bereidde haar afscheid en uitvaart goed voor in meerdere gesprekken met haar naasten. Volgens patiënte was de dood de enige uitweg uit haar ondraaglijke lijden. Ze had haar euthanasiewens maandenlang consistent geuit. Het was niemand ooit gelukt daar enige verandering in aan te brengen. Ze wist heel zeker dat ze dood wilde en zag daar naar uit. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater onderzocht patiënte en kwam in zijn verslag tot de volgende conclusies. Naar het oordeel van de psychiater was patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens. Patiënte dacht al langere tijd na over euthanasie. Ze begreep de haar verstrekte informatie en ze wist goed wat haar wens en de gevolgen daarvan inhielden. Ze kon diagnostische informatie goed wegen en vertalen naar haar eigen situatie en had het vermogen om informatie rationeel af te wegen. Volgens de psychiater deed patiënte een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek.
De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. In haar verslag kwam de consulent tot de conclusies dat patiënte uitermate goed was voorgelicht over haar situatie, dat zij bovengemiddeld intelligent was en alles heel goed snapte. Volgens de consulent deed patiënte haar euthanasieverzoek vrijwillig en zeer weloverwogen.
De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. De arts heeft een onafhankelijk psychiater en een consulent geraadpleegd die hem in zijn oordeel bevestigden dat patiënte wilsbekwaam ter zake was.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater en deskundig op het terrein van dwangstoornissen, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was. Volgens de arts is een dwangstoornis een hardnekkige, kwellende aandoening, die lang niet altijd afdoende te behandelen is, zeker niet als er tevens sprake is van ASS-problematiek. Patiënte had gedurende het grootste deel van haar leven vele behandelingen ondergaan. Deze konden geen van allen haar dwangstoornis ook maar enigszins doorbreken noch haar perspectief geven op een ander leven.
Voor het welslagen van een behandeling is het noodzakelijk dat de patiënt ergens de moed der wanhoop vandaan haalt om volledig in te gaan tegen zijn eigen gevoel. Dit is lang niet altijd op te brengen. Dit was volgens de arts ook bij patiënte het geval. Alleen al spreken over het opgeven van haar dwanghandelingen en daarbij ook haar doodswens bracht haar volledig in paniek. Ze zag dan alleen de kwelling van tekort schieten, vreselijke onrust en schuldgevoel en kon op geen enkele manier hopen, dat daar doorheen gaan haar misschien iets zou kunnen opleveren. De arts heeft ruime ervaring in de behandeling van dwangstoornissen, ook in combinatie met ASS- problematiek. Daarbij had hij vaker ervaren dat iemand zo gevangen zat in zijn dwangstoornis, dat deze op geen enkele wijze te bereiken was. Volgens de arts was patiënte hiervan een extreem voorbeeld. Het feit dat de andere leden van het behandelteam er net zo over dachten, het morele beraad, veelvuldig overleg met collegae, het advies van de onafhankelijk psychiater, de consultatie door de (SCEN-)consulent, het met herhaling geuite verzoek van patiënte te mogen sterven, het persisteren in het beperken van de voedselinname en de steeds extremere dwanghandelingen hadden de arts ervan overtuigd dat het lijden van patiënte naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Dat werd versterkt door de fysieke aftakeling van patiënte ten gevolge van de beperkte voedselintake.
De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater onderzocht patiënte en kwam in zijn verslag tot de volgende conclusies. Patiënte leed aan een ernstige obsessief compulsieve stoornis bij een autisme spectrum stoornis met als gevolg hiervan een ernstige eetstoornis. De huidige zorg was intensief en gericht op ondersteuning, doch verminderde haar lijdensdruk niet. Integendeel, met de tijd en de behandelpogingen waren de klachten toegenomen. Vele behandelingen met enige kans op genezing, symptoomvermindering, verbetering in het functioneren of vermindering van de lijdensdruk waren gedurende vele jaren ingezet en hadden niet geleid tot een voor betrokkene aanvaardbaar niveau van functioneren en lijden. Naar het oordeel van de psychiater waren er geen overige realistische behandelopties.
De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat het lijden uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts ook grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Immers, de arts heeft een onafhankelijk psychiater en een (SCEN-) consulent geraadpleegd die de arts bevestigden in zijn oordeel dat er geen behandelmogelijkheden meer waren.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.