Oordeel 2022-039, onzorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, redelijk andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 11-10-2022

Bij patiënte was de diagnose persisterende depressieve stoornis (dysthymie) gesteld. Naast een aantal andere aandoeningen waaronder buikklachten, Parkinson achtige klachten, fysieke beperkingen en blindheid aan één oog, kon de psychiatrische aandoening als voornaamste bron van lijden worden aangemerkt. De arts dient naast de reguliere consulent, altijd óók een onafhankelijk psychiater te raadplegen, hetgeen de arts in deze melding heeft nagelaten. De arts gaf tijdens de mondelinge toelichting aan dat hij geheel is afgegaan op de uitdrukkelijke conclusie van de consulent dat aan alle zorgvuldigheidseisen werd voldaan. Terzijde merkte de arts op dat in zijn plaats van vestiging het zeer moeilijk is om een psychiater te vinden die tijdig een advies kan uitbrengen.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, had een persisterende depressieve stoornis (dysthymie). Zij was in het verleden  eens  ongeveer vier maanden opgenomen geweest op de afdeling psychiatrie. De conclusie was destijds: “Een vrouw, opgenomen in verband met een depressieve stoornis, mogelijk geluxeerd na een gecompliceerde gynaecologische operatie, nu gedeeltelijk in remissie. Met name de onzekerheid van patiënte staat op de voorgrond.” Zij is voor de dysthymie vervolgens op verschillende manieren uitgebreid maar zonder resultaat behandeld. In de loop der jaren rees het vermoeden dat Parkinsonachtige klachten, die patiënte ongeveer vijf jaar voor het overlijden ontwikkelde, geen somatische oorzaak hadden, maar voortkwamen uit haar dysthymie. Ook de jarenlange buikklachten, waar geen verklaring voor kon worden gegeven, zouden mogelijk worden veroorzaakt door de spanningen die patiënte voelde. Ongeveer drie jaar voor het overlijden had patiënte een poging tot zelfdoding gedaan. Ongeveer acht jaar voor het overlijden heeft patiënte een CVA doorgemaakt die tot centraal veneuze occlusie had geleid. Zij was daardoor blind geraakt aan één oog. Mogelijk mede door het CVA ontwikkelde zich een uitgebreide neurocognitieve stoornis zonder gedragsstoornissen. Patiënte had daarnaast aandrangsincontinentie, een radiculair syndroom, artrose in haar handen en gonartose. De fysieke beperkingen van patiënte waren duidelijk aanwezig en zichtbaar en er was sprake van een toenemende vraag om hulp en ondersteuning. Ongeveer drie maanden voor het overlijden heeft patiënte de arts concreet om levensbeëindiging verzocht. Zij heeft haar verzoek daarna tijdens elk bezoek van de arts herhaald. Een door de arts geraadpleegde onafhankelijk klinisch geriater heeft patiënte ongeveer anderhalve maand voor het overlijden onderzocht. Ongeveer twee weken voor het overlijden werd patiënte bezocht door een door de arts geraadpleegde SCEN-arts tevens specialist ouderengeneeskunde. De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

Gezien de relevante regelgeving is het van belang om het lijden waarop het euthanasieverzoek is gebaseerd, te onderscheiden naar een somatische dan wel een psychische aandoening. De geraadpleegde klinisch geriater merkt in haar rapport van 8-10-2021 het volgende op:

“Psychisch. Chronisch depressieve stoornis waarbij eerdere interventies en behandelingen weinig tot geen effecten hebben geresulteerd. Duidelijke doodswens bij zichtbaar en invoelbaar lijden.”

De duiding van de psychiatrische aandoening (dysthymie) is door de geraadpleegde consulent na zijn bezoek aan patiënte, in het verslag van 19-11- 2021, als volgt verwoord:

“De kern van haar lijden bestaat uit de persisterende depressieve stoornis waarbij ze niet meer in staat is te genieten van zaken waarvan ze voorheen wel kon genieten. (….)”

De arts heeft de commissie meegedeeld dat deze visie van de consulent, de kern van het lijden bestaat uit een depressieve stoornis, uiteindelijk leidend voor hem is geworden.

In zijn verslag van 25-11-2021 met betrekking tot de levensbeëindiging beantwoordt de arts de vraag naar therapeutische en palliatieve alternatieven als volgt:

“Medicatie oa antidepressiva en parkinsonmedicatie geven geen verbetering, psychologische en ondersteunende begeleiding helpen haar niet, duidelijke somatische aandoeningen zijn er niet, ook geen therapeutische opties op dat vlak.” En op de vraag waarom de arts overtuigd is dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos is, is zijn antwoord in zijn verslag:

“Haar ernstige depressiviteit maakt haar leven ondragelijk, met daarbij alle andere klachten.”

Geconcludeerd kan derhalve worden dat bij de besluitvorming van de arts tot levensbeëindiging de psychiatrische aandoening als voornaamste bron van lijden in aanmerking is genomen.

Regelgeving
Als het gaat om een euthanasieverzoek dat in overwegende mate voortkomt uit lijden dat het gevolg is van een psychiatrische aandoening, wijst de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40 e.v. (verder te noemen: de Code) erop dat grote behoedzaamheid van de arts wordt gevraagd.

In de eerste plaats dient de arts uit te sluiten dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de aandoening is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt onvoldoende, dan kan er niet gesproken worden van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. En verder, waar het gaat om de zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing, dient de arts te onderzoeken of er nog behandelingsmogelijkheden zijn. De Code heeft in deze gevallen de volgende onderzoeksrichtlijn gegeven.

De arts moet naast de reguliere consulent die een oordeel geeft over alle zorgvuldigheidseisen, altijd óók een onafhankelijk psychiater raadplegen. Deze moet met name beoordelen of de patiënt wilsbekwaam is ter zake van het verzoek, of het lijden uitzichtloos is en of redelijke alternatieven ontbreken.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Hoewel er expliciet in het verslag van de arts en in het advies van de consulent gesproken wordt over een centrale rol van de depressieve stoornis, blijkt niet uit de verslaglegging van de arts dat hij bij zijn besluitvorming op het euthanasieverzoek de relevante procedurele richtlijnen uit de Code, zoals hierboven samengevat, in acht heeft genomen.

Overigens komt bij raadpleging van het patiëntendossier naar voren dat de arts zich langdurig bezonnen heeft op het euthanasieverzoek van patiënte. Bij een notitie drie maanden voor het overlijden staat vermeld: “Gesprek levenseinde…….psychiater nodig?”

En twee maanden voor het overlijden vond een telefonisch beraad plaats met het Expertisecentrum Euthanasie, waarin uiteindelijk de casus als ”ingewikkeld” werd bestempeld en gesuggereerd werd een geriater te raadplegen. Dit laatste is inderdaad gebeurd. Maar blijkens het verslag van de geriater was de vraagstelling: “Beoordeling fysieke conditie in verband met niet meer willen leven, bekend met depressiviteit. Buikklachten waarvoor geen duidelijke aanknopingspunten.”

Aan de geriater was dus niet expliciet voorgelegd hoe het psychisch lijden, in relatie tot het niet meer willen leven, moest worden geduid. Opvallend is dat in de vraagstelling van de arts aan de geriater, door het naar voren halen van de fysieke conditie van patiënte, juist de somatische aandoeningen werden onderstreept. Tijdens het gesprek met de toetsingscommissie heeft de arts verklaard dat hij uiteindelijk bij zijn besluitvorming geheel is afgegaan op de uitdrukkelijke conclusie van de consulent: “Er is aan alle zorgvuldigheidseisen voldaan voor de uitvoering van de euthanasie” vanuit de vaststelling: “De kern van haar lijden bestaat uit de persisterende depressieve stoornis.”

Deze conclusie was voor hem, na de zoektocht van vele maanden, leidend. Terzijde heeft de arts nog opgemerkt dat het in zijn plaats van vestiging praktisch zeer moeilijk is om een psychiater te vinden die tijdig een advies kan uitbrengen. De commissie overweegt hierbij dat de opbouw van het advies van de consulent, niet zijnde psychiater, onvolledig is geweest. Deze had na zijn vaststelling dat de kern van het lijden bestond uit een depressieve stoornis, de arts vervolgens dienen te wijzen op de terzake relevante procedurele voorschriften in de Code met betrekking tot het raadplegen van een onafhankelijk psychiater. Tot die tijd zou niet aan alle zorgvuldigheidseisen zijn voldaan. Dat advies is door de consulent ten onrechte niet gegeven.

De commissie blijft echter gehouden aan haar opdracht om te onderzoeken of uiteindelijk de levensbeëindiging door de arts conform de zorgvuldigheidseisen vorm heeft gekregen. De arts blijft verantwoordelijk.

Ook de door de arts naar voren gebrachte praktische problemen bij het aanzoeken van een onafhankelijk psychiater kunnen de toetsing op zorgvuldigheidseisen niet terzijde schuiven. Concluderend moet derhalve worden vastgesteld dat de arts, ondanks het dominante beeld van een lijdensdruk door de dysthymie, niet op een door de Code voorgeschreven wijze heeft uitgesloten of het oordeelsvermogen van patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast.

De commissie is daarmee van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
De commissie is om dezelfde reden van oordeel dat de arts niet zonder meer tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte vanwege de dysthymie uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënte zich bevond.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënte ondraaglijk was. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk hij oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, sub a, b en d WTL, in de zin dat hij niet tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen, zoals vastgelegd in artikel 2, eerste lid WTL.