Oordeel 2022-110, zorgvuldig, huisarts, psychische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 30-11-2022

Patiënte maakte na de geboorte van haar enig kind een postnatale depressie door. Uiteindelijk werd bij haar een bipolaire stoornis type I vastgesteld. Hiervoor was zij tientallen jaren onder behandeling geweest. De huisarts van patiënte had het in eerste instantie moeilijk met haar euthanasieverzoek. Gaandeweg werd de wens tot euthanasie van patiënte echter invoelbaar voor de arts. Hierop heeft zij het verzoek van patiënte op zich genomen en heeft zij zich mede laten ondersteunen door de behandelend psychiater en de onafhankelijk psychiater. De arts is met de grote behoedzaamheid die de EuthanasieCode 2022 voorschrijft omgegaan met het euthanasieverzoek.

Introductie van de casus

De patiënte, een vrouw van tussen 80-90 jaar, maakte na de geboorte van haar enig kind een postnatale depressie door. Zij werd daarna meermaals langdurig opgenomen vanwege (hypo)manische episodes en depressies met psychotische kenmerken. Uiteindelijk werd bij haar een bipolaire stoornis type I vastgesteld. Voor deze stoornis was zij tientallen jaren onder behandeling geweest, zowel medicamenteus als door middel van steunende gesprekken.

De patiënte kon door haar psychische stoornis geen voor haar zinvol leven leiden. Na elke opname moest zij enorm vechten om zelfstandig in de maatschappij te kunnen functioneren. Door deze jarenlange strijd lukte het haar om haar lijden voor de buitenwereld verborgen te houden. Naarmate echter de leeftijd van de patiënte voortschreed, werd het voor haar steeds moeilijker om zich nog staande te houden. De patiënte maakte perioden door waarin haar stemming gedrukt was, ze weinig energie en interesse had en zij zich eenzaam voelde. Waar zij vroeger deze perioden het hoofd kon bieden door het hebben van een baan en het ondernemen van activiteiten, lukte dit haar de laatste jaren voor het overlijden niet. Zij ervoer een allesoverheersend drukkend gevoel dat voor haar zwaar en pijnlijk was. Door haar leeftijd en levensfase kon zij de energie om te vechten tegen dit gevoel niet meer opbrengen. De patiënte was moegestreden. Zij vreesde verdere lichamelijke achteruitgang en het verlies van haar onafhankelijkheid.

De patiënte besprak haar euthanasiewens met haar behandelend psychiater, die aangaf geen euthanasie uit te voeren. De patiënte wendde zich daarom een jaar voor het overlijden tot de arts, haar huisarts. Een jaar voor het overlijden verzocht zij de arts om uitvoering van euthanasie. De arts en de patiënte spraken in deze periode veelvuldig over het euthanasieverzoek.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater als onafhankelijk deskundige. Hij onderzocht de patiënte drie maanden voor het overlijden. Daarnaast raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die de patiënte vier weken voor het overlijden bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënte door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënte wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

De arts moet er op letten dat de patiënte relevante informatie kan bevatten, ziekte- inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie stelt vast dat de arts overtuigd was dat bij de patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Het toestandsbeeld van de patiënte was stabiel en het verzoek werd uit vrije wil geuit. De arts voelde zich in zijn overtuiging gesteund door de behandelend psychiater van de patiënte, die de patiënte wilsbekwaam achtte ten aanzien van haar euthanasiewens.

Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. Volgens de onafhankelijk psychiater was het bewustzijn van de patiënte helder en was haar aandacht intact. Er waren geen oordeels- en kritiekstoornissen, zoals ook bleek uit haar ziektebesef. De onafhankelijk psychiater constateerde dat de patiënte in staat was haar eigen situatie te begrijpen en een overwogen keuze te maken. Hij achtte haar dan ook wilsbekwaam.

Tot slot constateerde ook de geraadpleegde consulent dat de patiënte volledig wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De patiënte had haar euthanasiewens meerdere keren herhaald en ook informatie ingewonnen over de procedure.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Daarnaast waren alle bij de casus betrokken artsen overtuigd van de wilsbekwaamheid van de patiënte. De commissie oordeelt dan ook dat de psychiatrische problematiek van de patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat de patiënte in de tientallen jaren voor het overlijden een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel ambulant als klinisch.

De patiënte onderging onder meer diverse medicamenteuze behandelingen, langdurige opnamen, psycho-educatie, zelfmanagement en steunende gesprekken. Ondanks alle behandelingen was er voor de patiënte geen acceptabele toestand bereikt. De arts lichtte in zijn modelverslag toe dat hij samen met de patiënte op zoek was gegaan naar een oplossing voor haar situatie die haar lijden zou kunnen doen verminderen. Deze had hij niet gevonden. Ook constateerde hij dat er geen palliatieve middelen waren die de situatie van de patiënte hadden kunnen verbeteren.

De commissie stelt vast dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater constateerde dat er geen behandelperspectief was. Volgens hem was er geen vervolgbehandeling mogelijk die binnen afzienbare tijd resultaat zou bieden. Dit tevens gelet op de belasting voor de patiënte. Het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling gaf weer kans op bijwerkingen en toename van haar depressie en werd derhalve niet zinvol geacht door zowel de behandelend arts als de onafhankelijk psychiater. Beide waren overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Tot slot stelt de commissie vast dat ook de geraadpleegde consulent overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan. Zij constateerde dat de behandelend psychiater van de patiënte had aangegeven dat er geen andere medicatie mogelijk was die haar situatie zou kunnen verbeteren, omdat de kans op ernstige bijwerkingen te groot was. Alle bestaande behandelingen hadden niet tot het gewenste resultaat geleid.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft immers ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Deze onafhankelijk psychiater constateerde ook dat er geen behandelmogelijkheden meer waren en het lijden van de patiënte daarmee uitzichtloos was. Tot slot betrekt de commissie in haar oordeel dat de arts tevens door de consulent werd bevestigd in zijn conclusie.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.