Oordeel 2022-018, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 10-05-2022

Patiënt was bekend met PTSS, een borderline persoonlijkheidsstoornis, een angststoornis en een depressieve stemming. Daarnaast was er sprake van fibromyalgie met (hoofd)pijnklachten. Vanaf jonge leeftijd was patiënt uitgebreid behandeld, zowel klinisch als poliklinisch, maar geen van de behandelingen hadden een positief effect. De arts, zelf psychiater, raadpleegde een onafhankelijk psychiater als ook een SCEN-arts tevens psychiater. Zij kwamen alle drie tot het oordeel dat patiënt wilsbekwaam was ter zake, er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van tussen 30-40 jaar, was bekend met een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) vanwege traumatische ervaringen in zijn jeugd. Daarnaast was sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis met totale emotionele ontwrichting, een angststoornis en een depressieve stemming. Patiënt deed driemaal een tentamen suïcide. Patiënt was sinds zeven jaar voor het overlijden bekend met fibromyalgie met therapieresistente (hoofd)pijnklachten.

Al vanaf jonge leeftijd heeft patiënt een zeer uitgebreid behandel- en begeleidingstraject doorlopen, zowel klinisch als poliklinisch. Patiënt heeft altijd overal aan meegewerkt. In dat traject werden medicamenteuze als ook psychotherapeutische (waaronder hypno-therapeutische technieken, shapingprocedures, trauma- en EMDR) behandelingen ingezet. Het lukte patiënt niet om, ondanks de vermindering van zijn klachten, structuur aan te brengen en een menswaardig leven op te bouwen. Geen van de behandelingen gaf het gewenste blijvende resultaat.

Het lijden van patiënt bestond uit continue overprikkeling, overgevoeligheid voor geluiden en altijd angstig zijn. Hierdoor was patiënt continue overalert en had hij nooit rust in zijn hoofd. Patiënt werd door de chronische pijn ernstig beperkt in zijn functioneren en was aan huis gekluisterd geraakt. Hij was niet in staat om zelfstandig structuur in zijn leven aan te brengen. Het aangaan van relaties verliep moeizaam. Patiënt beleefde nergens plezier aan en was sociaal geïsoleerd geraakt. Door zijn traumatische jeugdjaren heeft hij zich nooit aan iemand kunnen hechten en heeft hij zich nooit ergens veilig kunnen voelen. Een voor hem kwalitatief, menswaardig bestaan kon hij niet opbouwen, ondanks zijn grote inspanning samen met zijn behandelaars om dit te proberen.

Patiënt meldde zich ruim zes jaar voor het overlijden voor de eerste keer aan bij EE. Dit verzoek werd afgewezen omdat er destijds geoordeeld werd dat er nog behandelopties waren. De eigen huisarts van patiënt vond de problematiek te complex om het verzoek te honoreren. Drie jaar voor het overlijden meldde patiënt zich opnieuw aan bij EE. De arts en patiënt voerden vier uitgebreide gesprekken met elkaar over zijn euthanasiewens. Direct tijdens het eerste gesprek deed patiënt een verzoek om levensbeëindiging. In alle daaropvolgende gesprekken heeft patiënt zijn wens herhaald.

Patiënt werd, vijf weken voor het overlijden, op verzoek van de arts onderzocht door een onafhankelijk psychiater. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater. Deze bezocht patiënt drie en een halve week voor het overlijden.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 44-45).

De commissie constateert dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op vier uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt had gevoerd. De arts constateerde dat patiënt goed had nagedacht over waarom hij dood wilde en dat hij, ondanks de depressieve stemming, de consequenties van zijn verzoek begreep. Patiënt had al sinds vier jaar voor het overlijden een consistente doodswens. Vanaf het moment dat hij gericht bezig was met zijn verzoek was hij in staat zijn suïcidale impulsen te beheersen. Er was geen sprake van een depressie in engere zin. De arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit hemzelf kwam.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater zag patiënt vijf weken voor het overlijden. Deze constateerde dat patiënt goed over zijn euthanasieverzoek had nagedacht. Hij was hier al jaren mee bezig en had de voor- en nadelen goed tegen elkaar afgewogen. Er was volgens de psychiater sprake van een diep sombere grondstemming, maar geen sprake van psychotische ontregeling met wanen en hallucinaties. De psychiater achtte patiënt wilsbekwaam ter zake.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent, tevens psychiater, van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De consulent, die patiënt drie en een halve week voor het overlijden zag, constateerde dat patiënt een langdurige euthanasiewens had. Patiënt had zich immers ruim zes jaar voor het overlijden al tot EE (voorheen Stichting Levenseinde Kliniek) gewend, maar dit verzoek werd destijds afgewezen vanwege nadere behandelopties. Nadat de gevolgde behandelingen niet het gewenste resultaat hadden opgeleverd, heeft hij zich drie jaar voor het overlijden wederom tot EE gewend. Volgens de consulent had de patiënt goed nagedacht over zijn verzoek, was hij goed op de hoogte van de procedure rondom euthanasie en was hij consistent in zijn verzoek. De consulent kwam tot de overtuiging dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd die concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. De commissie weegt hierbij tevens mee, dat ook de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte. 

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan (EuthanasieCode2018, herziene versie 2020, pagina 45).

Patiënt heeft sinds jonge leeftijd een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject doorlopen, zowel klinisch als poliklinisch. Twaalf jaar voor het overlijden werd patiënt opgenomen op de PAAZ na een tentamen suïcide. Drie jaar later volgde hij “mentalisation based therapy”, hetgeen hem meer inzicht in zichzelf opleverde. Zeven jaar voor het overlijden vond de eerste traumabehandeling plaats. Een zwaar traject, waarna het een aantal maanden zeer slecht met patiënt ging. Er waren te veel trauma’s om aan te werken. Hierna kwam de conversiestoornis naar voren, waarna patiënt een tweede traumabehandeling onderging. Ook volgden veertien sessies EMDR, zonder het blijvende beoogde resultaat. Medicamenteus werd patiënt behandeld met diverse middelen. Patiënt verbleef sinds de laatste zeven jaar voor het overlijden in zijn eigen woning met ondersteunende, structurerende en stabiliserende begeleiding.

De arts heeft de inbreng van een onafhankelijk psychiater gevraagd. De psychiater sprak uitgebreid met patiënt en kwam tot de volgende conclusies. Bij patiënt was sprake van meerdere ernstige psychiatrische stoornissen. Er was in twintig tot vijfentwintig jaar gepoogd om zijn situatie leefbaar te maken. Dit was maar zeer ten dele gelukt. Patiënt was uiteindelijk op geen enkele manier meer gemotiveerd om nieuwe behandeltrajecten aan te gaan. Volgens de psychiater lag het niet in de redelijke verwachting dat verdere therapeutische aandacht tot verbetering zou kunnen leiden. Hiermee was patiënt volgens de psychiater uitbehandeld.

De commissie stelt vast dat ook de consulent, tevens psychiater, overtuigd was dat er sprake was van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijke alternatieven waren. Tijdens de zeer uitgebreide behandelgeschiedenis van patiënt waren er weliswaar periodes waarin verbetering was opgetreden. Zowel bij de conversie als de post-traumatische klachten. Echter, was dit niet in de mate waarin patiënt een voor hem kwalitatief menswaardig leven kon opbouwen. Het lukte patiënt niet om een fundament neer te leggen van relaties, werk en maatschappelijk functioneren. De consulent concludeerde mede op basis van de visies van de arts en de onafhankelijk psychiater dat het niet in de verwachting lag dat verdere behandelingen hierin een significante verbetering zouden aanbrengen.

De commissie is van oordeel dat de arts op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was. Volgens de arts waren twee decennia lang vele behandelingen geprobeerd en had patiënt zich telkens weer ingezet tijdens deze behandelingen, helaas zonder blijvend en voldoende positief resultaat.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en ook een onafhankelijk psychiater en een consulent tevens psychiater geraadpleegd. Alle bij de procedure betrokken artsen bevestigden de arts in haar conclusie dat het lijden voor patiënt uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Er was sprake van chronische pijnklachten die het leven van patiënt ernstig belemmerden en waarvoor pijnmedicatie onvoldoende effectief was. De dissociatieve symptomen en conversie hadden tot gevolg dat sprake was van chronische gedeprimeerdheid en hopeloosheid bij patiënt. Patiënt was niet in staat om structuur in zijn dag aan te brengen, kon geen zinvolle invulling aan zijn leven geven en was niet in staat om contacten te onderhouden. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk was. De commissie zal dit dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.