Oordeel 2018-64, zorgvuldig, arts, kanker, stapeling van ouderdomsaandoeningen, onafhankelijke arts geraadpleegd, geen redelijke andere oplossing
Tweede consulent geraadpleegd
Meningsverschil tussen arts en eerste consulent. Arts raadpleegde goed onderbouwd een tweede consulent
Feiten en omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënte, een vrouw van 90 jaar en ouder, leed al geruime tijd aan verschillende aandoeningen. Er was onder andere sprake van uitgebreide degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom, nierinsufficiënte, duizeligheidsklachten en ernstige cachexie waardoor pijnklachten en dreigende decubitus. Daarnaast had patiënte mictie- en ontlastingsproblemen. De pijnklachten van patiënte konden moeilijk met medicatie bestreden worden, omdat deze voor veel bijwerkingen en nierfunctiestoornissen zorgden.De overige ziektegeschiedenis vermeldde verder COPD, pacemaker wegens atriumfibrilleren en hypertensie.Genezing van deze aandoeningen was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard.
Het lijden van patiënte bestond uit niet te bestrijden pijn, recidiverende blaasontstekingen, ernstige vermoeidheid, cachexie, obstipatie en algehele uitputting. Zij was vaak duizelig en daardoor bang om te vallen. Patiënte was aan huis gebonden en bracht vrijwel de hele dag door in haar stoel. Zij was toenemend afhankelijk van de zorg van anderen. Zij leed onder het totale verlies van kwaliteit van leven, het verlies van waardigheid en een dreigend verlies van regie over haar leven.
Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte sprak sinds twee jaar voor het overlijden zeer frequent met haar oude huisarts over euthanasie. De oude huisarts stond zeer terughoudend tegenover het verzoek van patiënte en zij voelde zich niet serieus genomen door hem.
Daarom wendde patiënte zich circa vijf maanden voor het overlijden tot de SLK. Gedurende het SLK-traject veranderde patiënte tevens van huisarts, maar zij wilde graag dat de SLK haar verzoek zou blijven behandelen.
De arts heeft viermaal uitvoerig met patiënte over haar verzoek gesproken en daarnaast sprak de verpleegkundige van het SLK-team nog tweemaal met patiënte. Tijdens het derde gesprek, dat circa tweeënhalve maand voor het overlijden plaatsvond, heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek nadien tegenover de arts en de verpleegkundige van het SLK-team herhaald.Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
c. Consultatie
De arts raadpleegde twee onafhankelijke SCEN-artsen als consulenten.
De eerste consulent bezocht patiënte ruim twee maanden voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De eerste consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.
In zijn verslag kwam de eerste consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Volgens de eerste consulent was het lijden weliswaar ondraaglijk, maar was de uitzichtloosheid hiervan niet voldoende aangetoond. Hij adviseerde, gezien de aard van de klachten van patiënte, een consult van een specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater. Daarna zou in overleg met patiënte voor redelijke/reële proefbehandelingsmogelijkheden gekozen kunnen worden. De consulent stelde tevens een behandeling met prednison of butrans voor.
De arts sprak met patiënte over de bevindingen van de eerste consulent. Patiënte benadrukte dat zij zich lichamelijk niet in staat voelde om andermaal een medisch traject in te gaan, tenzij dit het SLK-team zou helpen bij de beoordelingsprocedure. Zij zag op tegen ziekenhuisbezoek en vroeg zich af of te verwachten was dat een dergelijke interventie haar problemen voldoende zou kunnen wegnemen. De arts was ervan overtuigd dat patiënte dit goed kon inschatten.
Daarnaast voorzag de arts verhoogd risico op bijwerkingen van de door de eerste consulent voorgestelde palliatieve medicatie vanwege haar broze situatie, haar actuele ernstige cachexie en katabole situatie en het gegeven dat patiënte vertelde eerder prednison gebruikt te hebben, zonder positief resultaat. Het zou contraproductief en naar de mening van de arts onethisch zijn als patiënte zich in het kader van haar wens gedwongen zou voelen deze niet geheel risicovrije medicatie te gebruiken.
De arts was ervan overtuigd dat verbetering niet redelijkerwijs te verwachten viel en dat het lijden van patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was. Tijdens het MDO-overleg van de SLK werd besloten om een tweede SCEN-arts te raadplegen.
De tweede consulent bezocht patiënte twee weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie en het verslag van de eerste consulent. De tweede consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Hij was ervan overtuigd dat patiënte door haar cachectische toestand, gevoel van uitgeput zijn, verzwakking en pijn ondraaglijk leed.
De tweede consulent stelde tevens vast dat patiënte wegens haar slechte lichamelijke conditie nader onderzoek en andere mogelijke interventies niet meer kon opbrengen. Het lijden van patiënte was daarmee ondraaglijk en uitzichtloos en er was geen redelijke andere oplossing voor handen.
In zijn verslag kwam de tweede consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
d. Uitvoering
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten.
Wat het vereiste betreft dat de arts met patiënte tot de overtuiging is kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was overweegt de commissie het volgende.
Twee maanden voor de levensbeëindiging kwam de eerste consulent tot de conclusie dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Volgens de eerste consulent was de uitzichtloosheid nog niet voldoende aangetoond en mogelijk zou een specialist ouderengeneeskunde nog (proef)behandelingen kunnen voorstellen. Patiënte wees dit voorstel gemotiveerd af.
Omdat ook de arts ervan was overtuigd dat verbetering niet redelijkerwijs te verwachten viel en dat het lijden van patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was, besloot zij, na een MDO-overleg van de SLK, om een tweede SCEN-arts te raadplegen. Zoals in de Euthanasiecode 2018 "verantwoordelijkheid van de arts" en in de KNMG Richtlijn Goede Steun en Consultatie bij Euthanasie, par. 23 staat vermeld, kan de arts besluiten om bij een verschil van mening tussen de arts en de consulent een andere consulent te raadplegen.
De tweede consulent was van mening dat patiënte gezien haar slechte algemene conditie ondraaglijk leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.
De commissie meent dat de arts uitgebreid en zeer overtuigend heeft onderbouwd waarom zij een tweede consulent heeft geraadpleegd en waarom zij van mening was dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was om het lijden te verlichten.
De arts heeft zich op juiste wijze verantwoord door haar handelen nog extra te laten spiegelen.
De arts heeft voldaan aan het vereiste dat een arts tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.