Oordeel 2024-034, zorgvuldig, psychiater, psychische stoornis, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.
In deze melding heeft de patiënt zelf een psychiater geraadpleegd voor het geven van een second opinion. De psychiater was een bekende van de ouders van patiënt. De commissie zag zich daarom voor de vraag gesteld of hier sprake was van het raadplegen van een onafhankelijk psychiater, in die zin dat sprake was van onafhankelijkheid tussen de arts en de geraadpleegde psychiater en onafhankelijk tussen patiënt en de geraadpleegde psychiater.
De arts raakte later in het euthanasietraject betrokken bij patiënt en had hierom niet zelf de second opinion aangevraagd. De arts heeft op een later tijdstip, nadat het onderzoek door de onafhankelijk psychiater bij patiënt al had plaatsgevonden, zelf nog contact opgenomen met de onafhankelijk psychiater. Tussen de arts en de psychiater was geen sprake van een persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie. De arts heeft ook zelf vragen aan de psychiater kunnen voorleggen en kritisch kunnen reflecteren op diens bevindingen.
De psychiater verklaarde in de stukken patiënt niet te kennen. Hoewel de contacten met de ouders van patiënt persoonlijk van aard waren, kende de onafhankelijk psychiater patiënt zelf niet persoonlijk.
De commissie kwam tot de conclusie dat in deze melding sprake was van het raadplegen van een onafhankelijk psychiater.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man tussen de 30 en 40 jaar, was sprake van een therapieresistente depressie. Deze was sinds zijn vroege jeugd in wisselende mate aanwezig.
Patiënt had verschillende behandelingen gevolgd, zowel medicamenteus als psychotherapeutisch.
Het lijden van patiënt bestond uit een ernstig depressieve stemming. Hij werd elke dag wakker met het idee dat hij weer een dag door moest komen. Hij beleefde nergens plezier aan. Van binnen was alles zwart. Patiënt moest voortdurend vechten tegen de paniek die hij ervaarde en had continu de neiging zichzelf iets aan te doen. Deze neiging was sinds lange tijd aanwezig: op zijn vierde gooide hij zichzelf al van de trap omdat hij dood wilde. Patiënt had inmiddels elke hoop verloren dat zijn situatie nog beter zou worden. Hij was volledig uitgeput. Patiënt probeerde afleiding te zoeken en dingen te blijven ondernemen. Samen met zijn vrouw probeerde hij het leven draaglijk te maken. Muziek, waardevolle menselijke contacten met diepgaande gesprekken en liefde van zijn vrouw gaven hem afleiding, maar wogen niet op tegen de langgekoesterde doodswens van patiënt. De gedachte dat het leven nog langer zou moeten duren was voor patiënt onverdraaglijk.
De huisarts van patiënt was niet bereid de euthanasie uit te voeren. Ook de behandelend psychiater was niet bereid euthanasie te verlenen. Hierop had patiënt zich aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie (EE). De wachttijd bij EE was voor patiënt onaanvaardbaar lang. Hierop besloot hij om, als levensbeëindiging door middel van euthanasie niet tot de opties zou behoren, te stoppen met eten en drinken. Hier zag patiënt enorm tegenop, maar hij zag geen andere mogelijkheid meer om een einde aan zijn lijden te maken. Om aandacht te vragen voor euthanasie op basis van ernstig psychisch lijden, contacteerde patiënt de arts. Het verhaal van patiënt te hebben aangehoord, vond de arts het lijden van patiënt dusdanig invoelbaar dat hij besloot patiënt te helpen met zijn euthanasiewens. De arts en patiënt spraken in het kader van de euthanasiewens meerdere malen met elkaar. Tijdens deze gesprekken was patiënt consistent en overtuigend in zijn euthanasiewens.
In deze melding werd de geraadpleegde psychiater door patiënt geraadpleegd als deskundige in het kader van het euthanasietraject. Deze onderzocht patiënt ongeveer vier maanden voor het overlijden.
De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent. Deze bezocht patiënt ongeveer drie weken voor het overlijden.
Zowel de arts, als de geraadpleegde psychiater, als de consulent waren van oordeel dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren en het lijden van patiënt daarmee uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.
Patiënt wenste zijn organen te doneren. Daarom werd de levensbeëindiging op verzoek in het ziekenhuis uitgevoerd.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze melding kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
In deze melding heeft de commissie nader stilgestaan bij de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater. Het was de commissie uit het dossier gebleken dat de geraadpleegde psychiater door patiënt zelf is geraadpleegd in plaats van door de arts. De geraadpleegde psychiater heeft patiënt onderzocht voordat de arts betrokken raakte bij patiënt. Het viel de commissie daarnaast op dat de geraadpleegde psychiater en de ouders van patiënt kennissen zijn en af en toe contact hebben. Bij de commissie zijn daarom vragen gerezen met betrekking tot de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Onafhankelijkheid geraadpleegde psychiater
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij patiënten met een psychische stoornis altijd psychiatrische expertise moet inroepen. De RTE geven invulling aan bovengenoemd uitgangspunt door te toetsen of de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd en of deze heeft beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam is ter zake van het verzoek, of het lijden uitzichtloos is en of redelijke alternatieven ontbreken (EuthanasieCode 2022, p. 47).
De in de EuthanasieCode 2022 opgenomen voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent zijn van overeenkomstige toepassing op een onafhankelijke deskundige (EuthanasieCode 2022, p. 48). De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt (EuthanasieCode 2022, p. 32).
De vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. (EuthanasieCode 2022, p. 32). Onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënt houdt onder meer in dat er geen onderlinge (familie)relatie of vriendschap bestaat tussen de consulent en de patiënt en dat de consulent geen (mede)behandelaar van de patiënt is of recentelijk geweest is (EuthanasieCode 2022, p. 33).
De commissie zag zich in de onderhavige melding voor de vraag gesteld of de geraadpleegde psychiater gezien kan worden als onafhankelijk psychiater in de zin van de EuthanasieCode 2022.
De commissie beantwoordt deze vraag bevestigend. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Allereerst stelt de commissie vast dat de geraadpleegde psychiater is benaderd door de patiënt en niet door de arts zelf. Ook is het de commissie gebleken dat de geraadpleegde psychiater een bekende is van de ouders van patiënt. Het was de commissie uit de stukken onvoldoende duidelijk op welke wijze de arts overtuigd was geraakt van de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater ten opzichte van patiënt. De commissie heeft daarom de arts gevraagd om schriftelijk een nadere toelichting te geven.
In het verzoek om een nadere schriftelijke toelichting is aan de arts gevraagd hoe hij overtuigd is geraakt van de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater ten opzichte van patiënt. Ook heeft de commissie de arts de vraag voorgelegd op welke manier de geraadpleegde psychiater is benaderd voor het consult, met welk doel dit is gebeurd en wat de vraagstelling was. Ondanks de schriftelijke toelichting van de arts, was een en ander de commissie niet voldoende duidelijk geworden. De arts is daarom uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting aan de commissie. Deze toelichting vond op verzoek van de arts digitaal plaats. Desgevraagd verklaarde de arts zowel mondeling als schriftelijk, kort samengevat, het volgende.
De arts was geen behandelaar van patiënt. De arts raakte ongeveer een maand voor het overlijden bij patiënt betrokken. In het kader van zijn euthanasiewens had patiënt zich aangemeld bij EE en ook bij de NVVE (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde). Patiënt kreeg van zijn consulent bij de NVVE het advies zelf een psychiater in te schakelen voor een second opinion om het traject bij EE mogelijk te bespoedigen. Daarop heeft patiënt zelf een psychiater benaderd. De geraadpleegde psychiater onderzocht patiënt vierenhalve maand voor het overlijden. De start van het euthanasietraject bij EE zou desondanks nog maanden duren. Patiënt kon dit niet langer meer volhouden en wilde daarom stoppen met eten en drinken. Na een gesprek tussen arts en patiënt over de schrijnende situaties van patiënten met psychische problemen met een euthanasiewens en de situatie waarin patiënt zich bevond, besloot de arts patiënt te helpen met zijn euthanasiewens. De arts vond het verzoek invoelbaar en kon het niet met zijn geweten verenigen patiënt te laten sterven door middel van stoppen met eten en drinken. Door de jonge leeftijd van patiënt zou dit volgens de arts een lijdensweg worden. De arts sprak meerdere malen met patiënt waarbij de patiënt tijdens de gesprekken consistent zijn verzoek uitte.
De vader van patiënt en de geraadpleegde psychiater zijn tien jaar geleden gedurende een periode van twee jaar collega’s geweest. Zij hebben nu sporadisch contact en ondernemen één tot twee keer per jaar samen een activiteit. Toen de arts bij patiënt betrokken raakte, had hij in het kader van het euthanasietraject meerdere malen contact met de door patiënt geraadpleegde psychiater. Omdat de geraadpleegde psychiater en de ouders van patiënt kennissen zijn, had de arts de geraadpleegde psychiater bevraagd over diens opmerking dat hij de ouders van patiënt kende en of de geraadpleegde psychiater zich onafhankelijk voelde ten opzichte van patiënt.
Ook vroeg de arts zich onder andere af of het verslag van de geraadpleegde psychiater nog actueel was en of deze nog steeds achter zijn bevindingen stond. De arts vond het belangrijk om de door patiënt geraadpleegde psychiater zelf te spreken en om een antwoord te krijgen op zijn eigen vragen in plaats van de vragen die patiënt aan de geraadpleegde psychiater had voorgelegd. Volgens de arts was het contact tussen de geraadpleegde psychiater en de vader van patiënt nooit over patiënt gegaan.
Naar aanleiding van het advies van de consulent van de NVVE met betrekking tot het zelf inschakelen van een psychiater voor een second opinion, namen de ouders van patiënt contact op met de geraadpleegde psychiater. De ouders vroegen de geraadpleegde psychiater of hij hierin iets kon betekenen. De geraadpleegde psychiater gaf aan dit te kunnen en maakte daarbij duidelijk dat voor hem de uitslag van zijn onderzoek niet vaststond. Hij voelde zich onafhankelijk ten opzichte van patiënt en voelde zich niet gehinderd door het feit dat hij de ouders kent. De ouders hebben patiënt erop geattendeerd dat de psychiater bereid was een second opinion te verrichten. De geraadpleegde psychiater kende patiënt wel van gezicht, omdat patiënt als ervaringsdeskundige in dezelfde instelling heeft gewerkt. Hij zag patiënt daar wel eens in het voorbijgaan. De geraadpleegde psychiater nam hierdoor wel aan dat patiënt met psychische problemen kampte.
Wijze van benaderen geraadpleegde psychiater
De commissie overweegt ten aanzien van de wijze waarop de psychiater is geraadpleegd het volgende. De wijze waarop deze second opinion in het kader van het euthanasietraject tot stand is gekomen, komt niet overeen met de wijze die is voorgeschreven in de EuthanasieCode 2022. In de gevallen dat het lijden voortkomt uit psychisch lijden, dient de arts een onafhankelijk psychiater te raadplegen (EuthanasieCode 2022, p. 30 en 47). De voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent zijn van overeenkomstige toepassing op een onafhankelijke deskundige (EuthanasieCode 2022, p. 48). Het doel van de second opinion is dat de deskundige – onafhankelijk van arts en patiënt – een eigen oordeel kan vormen over de vraag of de patiënt wilsbekwaam is ter zake van het verzoek, of het lijden uitzichtloos is en of redelijke alternatieven ontbreken. De geraadpleegde deskundige dient daarom onder andere onafhankelijk te zijn ten opzichte van degene die het consult dient aan te vragen: de arts. Is de geraadpleegde deskundige niet onafhankelijk ten opzichte van de arts, dan leidt dit ertoe dat niet is voldaan aan de eis dat een onafhankelijk deskundige is geraadpleegd en dat de arts niet heeft gehandeld conform de zorgvuldigheidseisen als bedoeld in lid artikel 2, eerste lid onder a, b en d Wtl.
In dit geval is het niet de arts, maar de patiënt die de second opinion heeft aangevraagd en de vragen voor de geraadpleegde psychiater heeft geformuleerd. Met het inschakelen van de geraadpleegde psychiater door de patiënt is in afwijking gehandeld van hetgeen de EuthanasieCode 2022 verlangt. Een dergelijke afwijking is onder omstandigheden mogelijk, mits uitdrukkelijk en overtuigend door de arts toegelicht. Deze toelichting dient zowel de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater ten opzichte van de arts als de onafhankelijkheid ten opzichte van de patiënt te behelzen.
De commissie acht het van belang om te benadrukken dat de EuthanasieCode 2022 voorschrijft dat de arts de onafhankelijk psychiater raadpleegt. In de gevallen waarin de commissie door de omstandigheden van het specifieke geval niet tot de overtuiging komt dat de deskundige onafhankelijk is ten opzichte van de arts of de patiënt, leidt dat tot het oordeel dat niet voldaan is aan het vereiste dat een onafhankelijke consulent of deskundige dient te worden geraadpleegd.
Onafhankelijkheid ten opzichte van de arts
De commissie is van oordeel dat niet conform de EuthanasieCode 2022 is gehandeld nu patiënt de geraadpleegde psychiater heeft ingeschakeld en niet de arts. In dit geval is de commissie er evenwel voldoende van overtuigd geraakt dat de arts kritisch heeft gereflecteerd op zijn eigen bevindingen, doordat hij de geraadpleegde psychiater achteraf uitgebreid heeft gesproken over patiënt, en gemotiveerd heeft waarom hij van de EuthanasieCode 2022 is afgeweken gezien de bijzondere omstandigheden van dit geval. Op basis van het dossier en de door de arts gegeven toelichting, komt de commissie tot het oordeel dat de arts en de door de patiënt zelf geraadpleegde psychiater onafhankelijk ten opzichte van elkaar waren. De geraadpleegde psychiater en de arts kenden elkaar niet. Tussen de arts en de geraadpleegde psychiater was geen sprake van een persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie, zoals bedoeld in de EuthanasieCode 2022 (p. 32 en 33).
Onafhankelijkheid ten opzichte van patiënt
Het is de commissie gebleken dat de geraadpleegde psychiater een bekende was van de ouders van patiënt. De geraadpleegde psychiater trof de vader van patiënt één- tot tweemaal per jaar in de privésfeer. Het contact tussen de geraadpleegde psychiater en de ouders van patiënt heeft ertoe geleid dat specifiek deze psychiater werd geraadpleegd, nu de ouders van patiënt de geraadpleegde psychiater de vraag hadden voorgelegd of hij bereid zou zijn tot een consult bij hun zoon in het kader van diens euthanasiewens.
De commissie heeft zich gelet op het bovenstaande voor de vraag gesteld of de geraadpleegde psychiater onafhankelijk was ten opzichte van patiënt. De geraadpleegde psychiater had weliswaar geen persoonlijke relatie met patiënt zelf, maar de relatie tussen de geraadpleegde psychiater en de ouders was wel persoonlijk van aard.
De geraadpleegde psychiater is op voorspraak van de ouders door patiënt benaderd. De ouders hebben eerst met de geraadpleegde psychiater gesproken over een second opinion en hebben hem gevraagd of hij bereid was om een consult voor hun zoon te doen. De geraadpleegde psychiater heeft uitgebreid gereflecteerd op de relatie met de ouders en op zijn onafhankelijkheid ten opzichte van patiënt. Patiënt kende hij niet persoonlijk: hij kende patiënt enkel van gezicht. De ouders maakte hij vooraf duidelijk dat de uitslag van het consult niet vaststond. De geraadpleegde psychiater voelde zich niet gehinderd door het feit dat hij de ouders kent. Hij voelde zich vrij om tot zijn eigen conclusie te komen, ook als die anders zou zijn dan patiënt zou hopen.
Door de uitgebreide reflectie door zowel de arts als de geraadpleegde psychiater op de persoonlijke relatie van laatstgenoemde met de ouders, is de commissie ervan overtuigd geraakt dat de geraadpleegde psychiater onafhankelijk was ten opzichte van patiënt.
De commissie acht het van belang om te benadrukken dat de voorbeelden uit de EuthanasieCode 2022 die betrekking hebben op de onafhankelijkheid van een consulent en een onafhankelijk deskundige ten opzichte van een patiënt niet limitatief zijn. In de gevallen waarin de commissie door de omstandigheden in dat specifieke geval niet tot de overtuiging komt dat de consulent of deskundige onafhankelijk is ten opzichte van de patiënt, leidt dat zoals aangegeven tot het oordeel dat niet voldaan is aan het vereiste dat een onafhankelijke consulent of deskundige dient te worden geraadpleegd. In deze melding leiden de uitgebreide wijze waarop de arts en de geraadpleegde psychiater hebben gereflecteerd op de persoonlijke relatie tussen de geraadpleegde psychiater en de ouders van patiënt en de verdere specifieke omstandigheden ertoe dat de commissie overtuigd is geraakt van de onafhankelijkheid van de geraadpleegde psychiater ten opzichte van patiënt. Voor toekomstige gevallen wil de commissie de arts erop wijzen dat in bepaalde gevallen relaties tussen een onafhankelijk consulent of deskundige en naasten van een patiënt ertoe kunnen leiden dat de geraadpleegde consulent of deskundige niet onafhankelijk is, ook al bestaat er geen persoonlijke relatie met de patiënt zelf.
Gelet op het bovenstaande oordeelt de commissie dat de geraadpleegde psychiater onafhankelijk was, zoals bedoeld in de EuthanasieCode 2022. De onafhankelijk psychiater onderschreef de diagnose en concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke alternatieven waren. De arts heeft kritisch gereflecteerd op zijn eigen overtuigingen aan de hand van de bevindingen van de geraadpleegde, onafhankelijk psychiater en heeft deze bevindingen in zijn oordeel kunnen meewegen. Hiermee is voldaan aan de eis van het raadplegen van een onafhankelijk psychiater. De arts heeft de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht genomen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts een onafhankelijk psychiater zoals bedoeld in de EuthanasieCode 2022 heeft geraadpleegd.
Zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.