Oordeel 2023-088, zorgvuldig, psychiater, psychische stoornissen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 07-12-2023

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de 18 en 30 jaar, was sinds twaalf jaar voor het overlijden sprake van toenemende somberheidsgevoelens in combinatie met emotieregulatie problemen, een instabiel zelfbeeld, neiging tot zwart-wit denken en sociale- en verlatingsangst. Er werd een ernstige depressie vastgesteld en deze bleek therapieresistent. Daarnaast werd ongeveer drie jaar voor het overlijden een autismespectrumstoornis (ASS) en attention deficit disorder (ADD) gesteld.

Patiënte had talloze behandelingen gevolgd, zowel medicamenteus als psychotherapeutisch, waarvoor zij zich volledig had ingezet. Ze doorliep het gehele depressieprotocol. Sommige behandelingen werden herhaald, op verzoek van patiënte. Zij wilde voor zichzelf het gevoel hebben alles te hebben gedaan om haar lijden draaglijker te maken en onderging bepaalde behandelingen opnieuw als zij het gevoel had dat die misschien nog niet genoeg waren uitgeput. Ook had patiënte diverse experimentele behandelingen gevolgd en werd ze klinisch opgenomen.

Het lijden van patiënte bestond uit de worsteling met haar depressie en suïcidaliteit en de mentale verlamming. Ze was erg somber, vermoeid en zag geen perspectief meer. Ze was al haar interesses verloren en ondernam weinig. Alles was te veel. Ze kon niet aan het leven deelnemen zoals haar leeftijdsgenoten. Patiënte zag geen uitweg.Zij voelde een bodemloze innerlijke leegte. Patiënte hoopte in de dood rust te krijgen, van het leven, van haar eigen gevoel en van andere mensen.

De arts was sinds twee jaar de behandelend arts van patiënte. Hij voerde vele gesprekken met patiënte. Ruim anderhalf jaar voor het overlijden heeft patiënte een concreet euthanasieverzoek gedaan aan de arts. Patiënte had zich aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie, maar wendde zich tot haar arts toen bleek dat daar een lange wachttijd was. Door de lange wachttijd besloot de arts om zelf het euthanasieverzoek van patiënte in te willigen. 

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater. Deze zag patiënte tweemaal, ongeveer vier maanden voor het overlijden. De onafhankelijk psychiater zag nog een behandeloptie voor patiënte.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater. Deze bezocht patiënte ruim zes weken voor het overlijden. De consulent was van oordeel dat was voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. Omdat patiënte haar organen wilde doneren, vond de levensbeëindiging plaats in een ziekenhuis.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. Zowel de arts zelf, als de onafhankelijk psychiater, als de consulent, tevens psychiater, waren van oordeel dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.    

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte sinds twaalf jaar voor het overlijden verschillende behandelingen en therapieën had geprobeerd. In psychotherapeutische zin werden achtereenvolgens cognitieve gedragstherapie, mentaliseren bevorderende therapie, dialectische gedragstherapie, creatieve therapie, psychomotorische therapie, psychodrama, sociale vaardigheidstraining, en systeemtherapie toegepast. In medicamenteus opzicht werden alle stappen in het depressieprotocol doorlopen. Ook onderging patiënte elektroconvulsietherapie. Verder volgde patiënte een experimentele behandeling met esketamine. Patiënte was ook gemotiveerd om Deep Brain Stimulation te ondergaan, maar hiervoor werd zij afgewezen in verband met haar ASS-diagnose. Tijdens het behandeltraject heeft de vraag of de doorlopen richtlijnbehandelingen voldoende waren uitgeput en welke experimentele opties er nog open stonden voortdurend centraal gestaan. Dit omdat patiënte voor haar gevoel alles geprobeerd wilde hebben voordat zij de definitieve stap van euthanasie wilde zetten. Niets had een langdurig effect.

De commissie stelt vast dat de onafhankelijk psychiater, vier maanden voor het overlijden, mogelijkheden zag voor individuele schematherapie gedurende minimaal twee jaar. De onafhankelijk psychiater gaf hierover aan dat de klachten aanvankelijk zouden verslechteren, maar dat de verwachting was dat op termijn de innerlijke leegte en somberheid zouden afnemen en dat de kwaliteit van leven toeneemt. Enige verbetering zou na negen tot twaalf maanden merkbaar moeten zijn en na minimaal twee jaar zouden grote veranderingen kunnen worden bemerkt. De arts heeft deze optie samen met patiënte overwogen. Patiënte had geen vertrouwen in die behandeloptie. Zij achtte de termijn van twee jaar die daarvoor genoemd werd als onoverzienbaar en had na alle psychotherapievormen die zij in het verleden had doorlopen weinig vertrouwen in de effectiviteit van die behandeling bij haar. De arts deelde deze mening, omdat er geen enkel bewijs is dat individuele schematherapie bij persisterende depressies en/of ASS effectief is.

De arts had de consulent, tevens psychiater, nadrukkelijk gevraagd aandacht te besteden aan de door de onafhankelijk psychiater voorgestelde behandeloptie. De consulent steunde de arts in de mening dat patiënte alle psychotherapeutische en medicamenteuze behandelingen had gehad volgens het depressieprotocol en dat de door de onafhankelijk psychiater genoemde behandeloptie geen redelijke behandeloptie was. De consulent stond nadrukkelijk stil bij de vraag of patiënte in aanmerking zou komen voor schematherapie en betrok hierbij het advies van de door de arts geraadpleegde, in schematherapie gespecialiseerde, GGZ-instelling. Hieruit bleek geen eenduidig, positief advies ten aanzien van de therapie voor deze patiënte. Tevens verwierp de consulent de conclusie van de onafhankelijk psychiater dat sprake zou zijn van onveilige hechting en bevestigde de consulent de diagnose ASS, de diagnose die de onafhankelijk psychiater in twijfel trok. Dit was volgens de consulent te verklaren doordat patiënte in het contact beschaafd en sociaal vaardig was en dat door de ASS sprake was van sociaal compensatiegedrag. De consulent verklaarde dat individuele schematherapie geen behandeling is voor ASS en dat dus geen succes van de deze behandeling was te verwachten. Tenslotte was de consulent, met de arts en patiënte, van mening dat het volgen van een intensieve therapie als schematherapie voor patiënte onhaalbaar was.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts ook grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Immers, de arts heeft uitgebreid gereflecteerd op het euthanasieverzoek van patiënte en op de voorgestelde behandelopties van de door hem geraadpleegde onafhankelijk psychiater. Hij heeft overlegd met een in schematherapie gespecialiseerde GGZ-instelling, uitgebreid gesproken met patiënte, een consulent geraadpleegd die tevens psychiater is en de consulent gevraagd nadrukkelijk aandacht te besteden aan de door de onafhankelijk psychiater voorgestelde behandeloptie. De consulent bevestigde de arts in zijn oordeel dat er geen behandelmogelijkheden meer waren.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 26).

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater, een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.