Oordeel 2021-97, onzorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 27-10-2021

De arts, huisarts en eveneens GGZ-kaderarts, heeft bij patiënte met PTSS niet een onafhankelijke psychiater geraadpleegd maar een klinisch psycholoog als onafhankelijke deskundige. De klinisch psycholoog was werkzaam bij het Centrum voor Consultatie en Expertise en werd vanuit dit centrum naar voren geschoven als de aangewezen persoon om patiënte te onderzoeken vanwege haar expertise op het gebied van de psychopathologie. De commissie is van oordeel dat de geraadpleegde onafhankelijk klinisch psycholoog in deze casus als een ter zake deskundige kon worden beschouwd. Deze klinisch psycholoog werd echter niet gevraagd om een oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van patiënte. De arts stelde dat er geen enkele reden was om aan de wilsbekwaamheid van patiënte te twijfelen. De consulent, geen psychiater, achtte patiënte ook wilsbekwaam en ook de rapportage van de klinisch psycholoog gaf geen aanleiding om daaraan te twijfelen. Desalniettemin is de commissie van oordeel dat de arts niet met de vereiste grote behoedzaamheid heeft gehandeld door geen onafhankelijke deskundige te raadplegen die zich over de wilsbekwaamheid van patiënte heeft uitgelaten. 

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 50-60 jaar, ontstond na het overlijden van een gezinslid ruim vier jaar voor haar overlijden PTSS, dit tegen een achtergrond van een jeugd die eveneens traumatiserende aspecten had gekend en eerdere overlijdensgevallen die haar erg hadden aangegrepen. Er was sprake van een geestelijk lijden dat zich ook fysiek uitte in aanvallen van spierverkramping, op het laatst met toenemende frequentie en intensiteit.

Ondanks de gemotiveerde deelname door patiënte aan verschillende psychotherapeutische behandelingen, trad er geen verbetering in haar situatie op. Van de ingezette psychofarmaca was op zijn best slechts een tijdelijk effect uitgegaan. Fysiotherapie en maatschappelijke begeleiding waren evenmin succesvol geweest. Uiteindelijk resteerde alleen het intramusculair gebruik van diazepam als symptoombestrijding, waarbij patiënte voor de toediening afhankelijk was van derden.

Het lijden van patiënte bestond uit een onverwerkbaar verdriet en schuldgevoel. Bovendien deden zich geregeld invaliderende spierkrampaanvallen voor die zoals gezegd slechts door toediening van kalmerende middelen te ondervangen waren. Omdat deze aanvallen door betrekkelijk willekeurige voorvallen konden worden opgeroepen, verliet zij haar huis amper. Patiënte leed voorts onder de gebleken uitzichtloosheid van haar situatie.

Patiënte had eerder met de arts in algemene zin over euthanasie gesproken. Ruim acht maanden voor haar overlijden verzocht zij om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. Zij herhaalde dit verzoek tijdens de vele nadien met de arts gevoerde gesprekken.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL) (met name de wilsbekwaamheid),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen, zie hiervoor de EuthanasieCode 2018 met aanpassing 2020, nader te vermelden als EC 2018/2020, pagina 45, (hierna EC2020).Als het contact met een psychiater tot onoverkomelijke belasting voor de patiënt zou leiden, kan het raadplegen van een (SCEN-)consulent die psychiater is voldoende zijn. Van dat laatste is in dit geval geen sprake geweest.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Het raadplegen van een onafhankelijke psychiater

De hiervoor gememoreerde plicht grote behoedzaamheid aan de dag te leggen overeenkomstig het oordeel van de Hoge Raad in de zogeheten zaak Chabot (HR 21-06-1994, niet gepubliceerd op rechtspraak.nl. Zie NJ 1994, 656) brengt volgens de EC2020 met zich dat een onafhankelijke psychiater geraadpleegd dient te worden wanneer een euthanasieverzoek in overwegende mate voortkomt uit een psychiatrische aandoening, zoals in deze casus het geval is geweest. De vanwege de NVvP opgestelde richtlijn 'Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis' schrijft eveneens een consultatie door een onafhankelijke psychiater voor. Evenwel kan volgens die richtlijn in uitzonderingsgevallen de second opinion uitgevoerd worden door een andere professional (niet per sé een arts) dan de psychiater, wanneer deze professional bij uitstek de specifieke deskundigheid bezit op het gebied van de aandoening van de patiënt.

Omdat in dit geval geen onafhankelijke psychater werd geraadpleegd maar een klinisch psycholoog, heeft de commissie de arts verzocht om een schriftelijke en later ook een mondelinge toelichting te geven op haar keuze.

De arts heeft de volgende gang van zaken beschreven. Toen patiënte, die reeds twintig jaar patiënte in haar huisartsenpraktijk was geweest, voor het eerst aangaf dat zij euthanasie wilde, heeft de arts contact gezocht met het Expertisecentrum Euthanasie en overlegd met een aldaar werkzame psychiater. Omdat de wachttijden bij die instantie erg lang bleken te zijn, heeft de arts besloten zelf het traject ter hand te nemen, waarbij de EE-psychiater op de achtergrond betrokken bleef.

De arts - die tevens zijnde GGZ-kaderarts over uitgebreide kennis van de geestelijke gezondheidszorg beschikt - was reeds bekend met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE), waaraan de geraadpleegde onafhankelijke psycholoog als consulent verbonden is. Volgens de arts heeft zij het CCE gekozen omdat aldaar een grote groep experts werkzaam is die kennis heeft van de behandeling van complexe casuïstiek. De EE-psychiater zei bovendien dat het EE ook geregeld gebruik maakt van dit instituut. Binnen het CCE is volgens de arts de casus van patiënt besproken door een multidisciplinaire groep, waartoe ook tenminste één psychiater behoort en werd besloten dat de onafhankelijke psycholoog vanwege haar expertise op het gebied van de psychopathologie de aangewezen persoon was om patiënte te onderzoeken.

De arts heeft tijdens het gesprek met de commissie benadrukt het vervelend te vinden dat zij over het hoofd heeft gezien dat in de EC2020 wordt uitgegaan van consultatie door een onafhankelijke psychiater. Zij dacht met het inschakelen van de consulent en de klinisch psycholoog voldaan te hebben aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen, in welke overtuiging zij bovendien bevestigd werd door de consulent, die immers in haar verslag uitsprak (ook) van oordeel te zijn dat aan de wettige zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

Oordeel commissie

De commissie overweegt allereerst dat met het niet raadplegen van een onafhankelijke psychiater voorbijgegaan is aan hetgeen in de EC2020 is voorgeschreven. Daartegenover staat dat de arts er blijkens haar toelichting bewust voor gekozen heeft om het CCE te benaderen omwille van de aldaar aanwezige bijzondere expertise, en binnen welke instelling bovendien - nadat ook tenminste één psychiater van het dossier van patiënte kennisgenomen had - besloten werd dat de klinische psycholoog uit professioneel oogpunt de meest aangewezen persoon was om de uitzichtloosheid van het lijden en het al dan niet ontbreken van een redelijke andere oplossing te beoordelen. Aldus is sprake geweest van een beredeneerd besluit om een instituut met een bijzondere expertise op het gebied van de aandoening van patiënte te benaderen, binnen welk instituut onder het auspiciën van tenminste één psychiater ervoor gekozen is een klinische psycholoog aan te wijzen als onafhankelijke deskundige.

Naar het oordeel van de commissie is de door de arts bewandelde weg te billijken. De commissie betrekt bij dat oordeel het feit dat volgens de NVvP (zie pagina 27 van de NVvP-richtlijn) in uitzonderingsgevallen een second opinion kan worden uitgevoerd door een andere professional dan de psychiater en wel wanneer deze professional bij uitstek de specifieke deskundigheid bezit op het gebied van de aandoening van de patiënt. Ofschoon deze richtlijn zich richt tot psychiaters¹⁾, acht de commissie haar voldoende gezaghebbend om ook in dit geval van toepassing te zijn. Met inachtneming van hetgeen hiervoor overwogen werd, is de commissie van oordeel dat de geraadpleegde onafhankelijk klinisch psycholoog in deze casus als een ter zake deskundige kan worden beschouwd, wier oordeel door de commissie betrokken zal worden bij de oordeelsvorming.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen. Bovendien moeten deze zorgvuldigheidseisen en dan met name de wilsbekwaamheid, getoetst worden door een onafhankelijke psychiater of ter zake deskundige.

De commissie stelt vast dat aan de geraadpleegde klinisch psycholoog niet gevraagd werd ook de wilsbekwaamheid van patiënte te beoordelen en dat zij zich daar ook niet over heeft uitgelaten.

Desgevraagd heeft de arts hiervoor als uitleg dat zij niet bekend was met dit voorschrift. Voorts heeft de arts betoogd dat er geen enkele reden was om aan de wilsbekwaamheid van patiënte te twijfelen, ook omdat de stoornis waarmee patiënte bekend was daartoe geen aanleiding gaf. De arts heeft in dit verband nog gerefereerd aan de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie "Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis" (hierna: de NVvP-richtlijn), waarin op pagina 60 (de commissie maakt gebruik van het pdf-document dat door de richtlijnendatabase werd gegenereerd) is opgenomen dat "wilsbekwaamheid wordt verondersteld zolang het tegendeel niet is aangetoond"; hetgeen voor de arts in deze casus het uitgangspunt is geweest. Getoetst aan de in de NVvP-richtlijn op pagina 60-61 genoemde vier gangbare benaderingen van wilsbekwaamheid, waren er volgens de arts geen aanwijzingen voor omstandigheden die het vermogen van patiënte om overwogen keuzes te maken hadden aangetast. Voorts heeft de arts benadrukt dat zij vanwege haar opleiding tot GGZ-kaderarts over een bovengemiddelde kennis van de geestelijke gezondheidszorg beschikt.

Ook achtte de consulent patiënte wilsbekwaam ten aanzien van het euthanasieverzoek en zijn in de rapportage van de klinisch psycholoog in elk geval geen omstandigheden genoemd die aanleiding gaven aan de wilsbekwaamheid van patiënte te twijfelen. Tot slot heeft de arts verklaard dat zij mede vertrouwd heeft op het oordeel van de consulent, die immers in haar verslag geen onvolkomenheden had gesignaleerd.

De commissie stelt vast dat de arts een grote betrokkenheid met patiënte aan de dag heeft gelegd door de behandeling van het euthanasieverzoek zelf ter hand te nemen. Zij heeft zich daarbij in de situatie van patiënte verdiept en - zo blijkt ook uit de verslaglegging - daarop uitgebreid gereflecteerd. Ook acht de commissie het aannemelijk dat patiënte inderdaad wilsbekwaam was ten aanzien van het euthanasieverzoek; in haar ziekteverleden waren geen omstandigheden aanwezig die daarvoor een contra-indicatie waren en ook volgens de consulent was dat niet het geval.

Desalniettemin oordeelt de commissie dat de arts niet met de vereiste grote behoedzaamheid te werk is gegaan. Zij heeft immers geen onafhankelijk deskundige geraadpleegd inzake de vraag of patiënte ten aanzien van haar euthanasieverzoek wilsbekwaam kon worden geacht. Dat de arts zelf ervan overtuigd was dat het antwoord op die vraag bevestigend diende te luiden en dit ook uitgebreid heeft beargumenteerd, - zich er mede op beroepend dat zij als GZZ-arts 'bijzonder bekwaam' mag worden geacht op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg - maakt dat niet anders. Het voorschrift luidt immers dat een psychiater of een andere ter zake deskundige (ook) dit aspect van de zorgvuldigheidseisen beoordeelt, zodat de uitvoerende arts kan reflecteren op zijn eigen afwegingen dienaangaande. In de NVvP-richtlijn is eveneens opgenomen dat - behoudens wanneer dit voor de patiënt te belastend zou zijn - een onafhankelijke deskundige de wilsbekwaamheid van de patiënt beoordeelt. De raadpleging van een onafhankelijke deskundige was in dit dossier des te meer van belang omdat arts noch consulent psychiater zijn.

Tijdens het gesprek met de arts is nog aan de orde gesteld dat alleen de arts verantwoordelijk is voor het euthanasietraject en dat deze zich ervan moet vergewissen dat aan de relevante wet- en regelgeving wordt voldaan. Het oordeel of advies van de consulent maakt dat niet anders. De arts heeft dat onderschreven, zoals zij eerder al deed in haar antwoord op schriftelijke door de commissie gestelde vragen, en herhaalde dat zij het betreurt niet bekend te zijn geweest met hetgeen hierover in de EC2020 is voorgeschreven.

Bij deze stand van zaken kan de commissie niet anders dan oordelen dat de arts onvoldoende heeft onderbouwd dat zij tot de overtuiging heeft kunnen komen dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek en dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

Voor het beantwoorden van de vragen of er nog een redelijke andere oplossing denkbaar waren en of het lijden van patiënte uitzichtloos was, werd patiënte, zoals hiervoor al is besproken, gezien door een onafhankelijke psychologe. Deze concludeerde dat patiënte reeds in haar jeugd getraumatiseerd was geraakt, waarvoor zij tevergeefs behandeld was geweest. Na het overlijden van haar dochter ontwikkelde patiënte de PTSS-klachten die door de onafhankelijk psycholoog als ernstig en complex werden omschreven. Een intensieve traumabehandeling bij een gespecialiseerde kliniek bracht slechts tijdelijk verlichting in haar situatie. Vanwege ernstige ontregelingen moest een tweede gelijksoortige behandeling vroegtijdig worden afgebroken. Een door de onafhankelijke psycholoog als behandelmogelijkheid genoemde EMDR-behandeling werd door patiënte gemotiveerd afgewezen; zij kon daarvoor de energie niet meer opbrengen. Volgens de onafhankelijke psycholoog waren er bij die stand van zaken geen behandelmogelijkheden meer.

Tijdens het gesprek met de consulent gaf patiënte eveneens te kennen dat zij het niet meer kon opbrengen om een behandeling te ondergaan. Na kennisname van de behandelgeschiedenis van patiënte, concludeerde de consulent dat er geen reële behandelmogelijkheden resteerden en dat sprake was van een uitzichtloos lijden.

De arts heeft in het modelverslag overwogen dat patiënte zowel ambulant als klinisch verscheidene behandeling had ondergaan die, ondanks de gemotiveerde deelname door patiënte, alle zonder blijvend resultaat waren gebleven. Ook de inzet van psychofarmaca had op zijn best slechts tijdelijk tot een resultaat geleid. De laatste behandeling van patiënte vond aan huis plaats, onder auspiciën van een psychiater, en moest worden gestaakt omdat zelfs het verkennend onderzoek patiënte te veel belastte. De aanvallen van spierkramp die zich uiteindelijk dagelijks voordeden, konden slechts door toediening van grote doses tranquilizer worden onderbroken.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie maakt uit het dossier op dat patiënte permanent gebukt ging onder onverwerkte en dwangmatige gevoelens van verlies en schuld waar patiënte geen afstand van had kunnen nemen. Constant spookten herinneringen aan haar dochter door haar hoofd, wat zich geregeld uitte in ernstige (soms de luchtweg deels blokkerende) spierverkrampingen, die alleen door intramusculaire toediening van ontspanningsmiddelen door derden te stoppen waren. Patiënte kwam bijna niet meer buiten omdat zij door alledaagse gebeurtenissen 'getriggerd' kon worden en leidde een vrijwel geïsoleerd bestaan met haar gezin. Ondanks het gemotiveerd volgen van verschillende therapieën was haar situatie niet verbeterd. Op het laatst was patiënte moe en op, niet meer tot doorleven in staat.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a van de WTL en wel overeenkomstig de in artikel, eerste lid, onder b tot en met f van de WTL genoemde zorgvuldigheidseisen.

¹⁾ De vermelding in dit oordeel dat deze NVvP-richtlijn zich richt tot psychiaters is onvolledig. Deze richtlijn is bedoeld voor psychiaters en andere artsen bij wie een verzoek tot levensbeëindiging wordt neergelegd door een patiënt met een psychiatrische stoornis.