Oordeel 2021-78, zorgvuldig, arts, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 11-08-2021

De door de huisarts ingeschakelde psychiater raadde nadere diagnostiek en verdere begeleiding aan. De huisarts en de arts zagen hier geen heil in. De arts raadpleegde vervolgens een onafhankelijke psychiater die van mening was dat er geen realistisch haalbare mogelijkheden waren. Gezien de verschillende meningen van de door de huisarts ingeschakelde psychiater en de onafhankelijke psychiater raadpleegde de arts als consulent een SCEN-psychiater. Deze oordeelde dat er aan de zorgvuldigheidscriteria was voldaan.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 60-70 jaar, was sprake van evenwichtsproblemen en duizeligheidsklachten, die tientallen jaren geleden na een operatie waren ontstaan en die sinds zes jaar voor het overlijden invaliderend waren geworden. Omstreeks vier jaar voor het overlijden kwam daar ernstige presbyacusis bij. In die tijd was, na twee cataractoperaties, ook een overgevoeligheid voor licht ontstaan. Patiënte stortte min of meer in en werd grotendeels bedlegerig en ADL-afhankelijk.

Vier maanden voor het overlijden raadpleegde de huisarts in overleg met de arts, een psychiater. Deze stelde vast dat bij patiënte sprake was van een somatisatiestoornis. Hij zag nog mogelijkheden in verdere diagnostiek en ondersteunende structurerende begeleiding van ouderenzorg. De arts en de huisarts zagen hier geen heil meer in.

Patiënte ontkende überhaupt dat er een psychische oorzaak voor haar klachten zou kunnen bestaan. Zij gaf aan dat zij een vorm van duizelig- en doofheid met daarbij een heel naar en vreemd gevoel in haar hoofd had, waardoor ze aan huis en zelfs bed was gekluisterd. Zij kon maar enkele stappen lopen door deze klachten, kon geen televisie kijken en niet meer lezen. De traplift kon zij niet gebruiken omdat de elektrische stralen haar klachten verergerden. Vervoer in auto of openbaar vervoer was niet mogelijk, ook dat verergerde haar klachten. Zij kwam dus nergens meer en was aan huis gekluisterd. Haar wereld beperkte zich tot haar woonkamer; de thuiszorg was haar familie geworden. Daarnaast was zij zeer hardhorend, maar zij kon geen hulpmiddelen verdragen. Zij kon niet meer de leuke oma voor haar kleinkinderen zijn die zij ooit was. Patiënte was óp. Patiënte ervoer geen kwaliteit van leven meer en verzocht om euthanasie. De huisarts vond deze casus te complex om zelf uit te voeren, maar stond achter het verzoek en wilde graag bij het traject betrokken zijn om er van leren. Het lijden van patiënte was erg invoelbaar voor haar. Patiënte wendde zich tot EE. De arts sprak patiënte vier maanden voor het overlijden voor het eerst. In totaal vonden zes uitgebreide gesprekken plaats. De arts raadpleegde een een onafhankelijk psychiater die patiënte omstreeks twee maanden voor het overlijden bezocht. De arts raadpleegde als consulent, een onafhankelijk SCEN-arts tevens psychiater. Deze zag en sprak patiënte ruim een maand voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In het geval dat de lijdensdruk van de patiënt door somatisch onvoldoende verklaarbare klachten (SOLK) wordt veroorzaakt, zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of er sprake is van psychische problematiek die de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Een sombere stemming komt overigens, onder de omstandigheden waarin het euthanasieverzoek wordt gedaan, vaker voor en hoeft op zichzelf geen teken van depressie te zijn (zie EuthanasieCode 2018, pagina 42). Ook zullen arts en consulent met extra aandacht moeten kijken naar de uitzichtloosheid en de redelijke alternatieven. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen.

De arts moet in een dergelijke casus met extra behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek.

Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

1. de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
2. de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
3. het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater en een SCEN-arts, tevens psychiater, heeft gevraagd.

De onafhankelijke psychiater beschreef dat patiënte de voor- en nadelen van euthanasie goed tegen elkaar af kon wegen. Zij was in staat de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van haar lijden goed te onderbouwen.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent, een SCEN-arts en tevens psychiater, van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De consulent stelde vast dat patiënte haar weloverwogen verzoek op wilsbekwame wijze formuleerde en duidelijk vrij was in het maken van haar keuze. De commissie van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Bij alle gesprekken was de arts niets gebleken van druk van buitenaf (externe vrijwilligheid). Ook was er sprake van interne vrijwilligheid. Patiënte begreep alle door de arts verstrekte informatie, kon er goed over nadenken en begreep ook de gevolgen van haar beslissing. Ze wist precies hoe haar uitvaart eruit moest zien en had ook al de begrafenisondernemer hierover gecontacteerd.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts de vereiste extra behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts is overgegaan tot het consulteren van een psychiater en een consulent tevens psychiater, die beiden patiënt wilsbekwaam achtten. De arts heeft duidelijk onderbouwd waarom hij overtuigd was dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte. Hij heeft patiënte vaak en uitgebreid gesproken en zijn voorgenomen handelen laten toetsen door de geraadpleegde artsen. De commissie concludeert dan ook dat de arts ervan uit kon gaan dat de eventuele psychische problematiek van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie leest het volgende in het dossier.

Patiënte leed al heel lang aan invaliderende evenwichtsproblemen en duizeligheidsklachten. Behandelingen door een KNO-arts en neuroloog hadden geen soelaas geboden. De intensieve begeleiding door de huisarts had ook geen effect op de klachten. Patiënte ontkende dat er een psychische component bij haar lijden aanwezig zou kunnen zijn.

Enkele maanden voor het overlijden werd de diagnose SOLK gesteld.

De huisarts raadpleegde in overleg met de arts een psychiater, die patiënte onderzocht. Deze was van mening dat bij patiënte sprake was van een somatisatiestoornis en hij adviseerde wél verdere diagnostiek en ondersteunende begeleiding. De arts en de huisarts zagen dit advies niet meer als een reële optie voor patiënte aangezien patiënte überhaupt ontkende dat er een psychische oorzaak zou kunnen bestaan voor haar klachten. Bovendien schatten zowel patiënte zelf als haar huisarts de kans van slagen van een intensief SOLK-traject op deze leeftijd als zeer klein in.

De arts besloot tot het raadplegen van een onafhankelijk psychiater. Deze stelde bij patiënte een persoonlijkheidsstoornis vast. Hij aanschouwde een wanhopige, bejaarde vrouw met een passieve levenshouding. Zij had het leven en alle ongemakken zoals mishandeling en ziektes over zich heen laten komen. Ze was niet in staat creatieve oplossingen te zoeken. Er resteerden, zijns inziens, geen verdere therapeutische mogelijkheden binnen de psychiatrie. Hij zag geen mogelijkheden/noodzaak tot nadere diagnostiek en behandeling. De manier waarop patiënte in het leven stond, was een onveranderlijke eindtoestand. Er waren geen realistische, haalbare mogelijkheden tot verandering. De persoonlijkheidsstructuur van patiënte bracht met zich mee dat ze haar lichamelijke gebreken en tekortkomingen als rampen ervoer die haar van buitenaf werden aangedaan. Ze had intellectueel weinig armslag. Op lichamelijk terrein was ze op vele somatische poliklinieken onder behandeling geweest. Zij zou geen baat meer kunnen vinden bij verdere medische aandacht.

Gezien de verschillende meningen van de eerst geraadpleegde psychiater en de onafhankelijke psychiater, besloot de arts om als consulent, een SCEN-arts tevens psychiater te raadplegen. Deze diagnosticeerde zeer invaliderende, somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij een bejaarde, alleenstaande en ernstig hardhorende vrouw die geen ingang bood voor een niet-somatische benadering van haar klachten.

De arts beargumenteerde de uitzichtloosheid van het lijden als volgt. Patiënte had nooit kunnen inzien dat de oorsprong van haar ernstig invaliderende klachten psychisch zouden kunnen zijn. Zij heeft nooit opengestaan voor psychologische interventies. Nu zij lichamelijk in een slechte conditie was en daarbij ook zeer hardhorend was, bestonden er zeker geen mogelijkheid meer om middels psychologische interventies nog verbetering te verwachten. Voor een intensieve behandeling gericht op SOLK kwam zij niet meer in aanmerking. Zij wilde dat ook absoluut niet. Er waren geen therapeutische mogelijkheden meer om de kwaliteit van leven te verbeteren.

De commissie overweegt dat de arts in deze casus waarin de klachten van patiënte onvoldoende verklaard konden worden door afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, zorgvuldig heeft onderzocht of het lijden uitzichtloos was en of er nog behandeling mogelijk was. Een extra complicatie vormde de inschatting van de eerst geraadpleegde psychiater dat er nog wel behandelmogelijkheden bestonden. Geen van de betrokken partijen (de arts, patiënte en de huisarts), kon zich hierin vinden. De commissie is van oordeel dat de arts, nadat hij over voornoemde inschatting met de huisarts en patiënte gesproken had, juist heeft gehandeld door de inbreng van een onafhankelijk psychiater en een consulent, SCEN-arts en tevens psychiater, te vragen. Deze onafhankelijke deskundigen waren het erover eens dat er een psychiatrische component meespeelde bij het lijden. Beiden concludeerden echter ook dat er in hun ogen geen behandelalternatieven meer bestonden. De hoge leeftijd en het lichamelijke verval van patiënte speelden daarbij zeker ook een rol, volgens deze deskundigen. De commissie is van oordeel dat deze argumentatie valide is. De commissie neemt daarbij in aanmerking dat de huisarts die patiënte goed kende en al jaren intensief begeleidde, ook geen heil zag in verdere behandeling. Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts de vereiste extra behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke behandelmogelijkheden. De arts heeft duidelijk onderbouwd hoe hij tot deze overtuiging is gekomen. Hij heeft patiënte vaak en uitgebreid gesproken en zijn voorgenomen handelen laten spiegelen door de geraadpleegde artsen.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts aannemelijk heeft gemaakt dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat hij samen met patiënte tot de conclusie kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.