Oordeel 2021-55, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 01-09-2021

De behandelend psychiater vond dat er nog mogelijke redelijke andere behandelopties waren die verder onderzocht moesten worden. De relatie tussen patiënte en de behandelend psychiater raakte verstoord, hierdoor was volgens de behandelend psychiater geen sprake meer van een behandelovereenkomst. Om deze reden heeft de arts twee onafhankelijk psychiaters, waarvan één gespecialiseerd in persoonlijkheidsproblematiek, geraadpleegd en een consulent tevens psychiater, die patiënte tweemaal bezocht. Zij bevestigden de arts in haar oordeel dat er o.a. geen redelijke andere oplossing meer was.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 70 en 80 jaar, was sinds ruim vijftig jaar voor het overlijden bekend in de geestelijke gezondheidszorg. In deze jaren maakte patiënte meerdere psychotische fases door, werd zij langdurig opgenomen en had zij meerdere suïcidepogingen ondernomen. Er werden meerdere diagnoses gesteld, die vervolgens weer werden aangepast. Uiteindelijk werd een borderline persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Tevens was sprake van een alcohol- en nicotineabusus. In de loop der jaren heeft patiënte een zeer uitgebreid behandeltraject doorlopen.

Patiënte was een trieste vrouw die teleurgesteld was in zichzelf en in haar leven. Daarnaast was sprake van lichamelijke achteruitgang waarbij zij kortademig was, incontinent en extreem vermoeid. Patiënte bracht haar dagen rokend en drinkend op de bank door. Deze situatie maakte patiënte radeloos, maar zij was niet bij machte hierin verandering aan te brengen. Zij leed onder het gebrek aan perspectief op een voor haar zinvol bestaan.

Patiënte meldde zich ongeveer vier jaar voor het overlijden voor de eerste maal bij EE en daarna volgde nog drie keer een aanmelding. Deze trajecten werden telkens gestaakt omdat de echtgenoot van patiënte, die haar domineerde, zich niet met haar euthanasieverzoek kon verenigen. Patiënte trok vervolgens haar verzoek telkens in. Bijna twee jaar voor het overlijden van patiënte overleed haar echtgenoot.

Vervolgens wendde patiënte zich ruim acht maanden voor het overlijden opnieuw tot EE. De arts van EE heeft acht keer met patiënte gesproken. Tijdens het eerste bezoek van de arts, ongeveer zes maanden voor het overlijden, heeft patiënte direct verzocht om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Zij persisteerde in dat verzoek.

Op verzoek van de arts werd patiënte circa drie maanden voor het overlijden onderzocht door de eerste onafhankelijk psychiater ter beoordeling van haar wilsbekwaamheid en de vraag of er nog redelijke behandelopties bestonden. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, die patiënte drieënhalve maand voor de levensbeëindiging voor de eerste maal bezocht. Zij concludeerde dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan en dat mogelijke redelijke andere behandelopties zoals gesuggereerd door de behandelend psychiater van patiënte verder onderzocht moesten worden.

De arts heeft vervolgens getracht patiënte en de behandelend psychiater met elkaar in gesprek te krijgen over de mogelijke behandelopties. Nu dit niet heeft geleid tot verdere behandeling heeft de arts een maand voor het overlijden een tweede onafhankelijk ouderenpsychiater, gespecialiseerd in persoonlijkheidsproblematiek geraadpleegd. De consulent bezocht patiënte vervolgens zeventien dagen voor het overlijden opnieuw en concludeerde dat alles afwegende nu wel aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:
• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënte er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 44-45).

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd, waarbij zij zich in de medisch historie van patiënte had verdiept. De arts constateerde dat patiënte in alle gesprekken haar verzoek goed kon onderbouwen en zich ook bewust was van de gevolgen ervan. Daarbij had de arts stilgestaan bij het feit dat patiënte drie keer eerder een verzoek bij EE had gedaan en daarop telkens was teruggekomen. De arts stelde vast dat de reden daarvan was dat haar echtgenoot, die patiënte domineerde en uiteindelijk ook zorgbehoeftig werd, haar telkens onder druk zette om het verzoek in te trekken. De arts heeft hierover gesproken met de mantelzorger en de huisarts van patiënte die de dominantie van de echtgenoot bevestigden. De arts concludeerde dat patiënte een al langer bestaande doodswens had en na het overlijden van haar echtgenoot haar euthanasieverzoek voor zichzelf wilde doorzetten. Hiermee was haar verzoek weloverwogen. Tevens achtte zij patiënte wilsbekwaam terzake.

Daarnaast heeft de arts twee onafhankelijke psychiaters geconsulteerd. Beide psychiaters stelden vast dat patiënte zich bewust was van de strekking en consequenties van haar verzoek, zij dit verzoek goed kon onderbouwen en hierin consistent was. Evenmin was sprake van psychotische ontregeling. Zij concludeerden dan ook dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek.

Tot slot wordt door de commissie in aanmerking genomen dat ook de door de arts geraadpleegde SCEN-arts, tevens psychiater, van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam terzake was. Na het eerste bezoek stelde de consulent vast dat patiënte het vermogen had om een keuze te maken en uit te drukken, informatie te begrijpen, informatie toe te passen en te waarderen. Daarbij plaatste zij wel de kanttekening dat het de vierde aanmelding in drie jaar betrof. Na het tweede bezoek gaf de consulent aan dat patiënte na de teleurstelling over het eerste verslag van de consulent op consistente wijze uiting had gegeven aan haar diepgewortelde doodswens. Deze consistentie had patiënte kracht bijgezet door haar behandelend psychiater te laten weten dat ze zich niet gehoord voelde en door ver te reizen voor een gesprek met de tweede psychiater en voor de twee gesprekken met de consulent.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts is overgegaan tot het consulteren van twee onafhankelijke psychiaters en een consulent, tevens psychiater, die patiënte allen wilsbekwaam achtten. Daarbij heeft de arts gereflecteerd over het feit dat patiënte zich reeds drie keer eerder had aangemeld en deze verzoeken telkens terugtrok. Hierbij heeft de arts inzichtelijk gemaakt dat het verzoek van patiënte desondanks weloverwogen was. Hierin werd zij bevestigd door alle bij deze casus geraadpleegde artsen. De commissie concludeert dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45).

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte in de loop der jaren een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject heeft doorlopen, zowel ambulant als klinisch. In dat traject werden zowel medicamenteuze als psychotherapeutische behandelingen ingezet. Ook werd patiënte met regelmaat behandeld voor haar alcoholgebruik. Behandeling had geen structurele verandering teweeggebracht en patiënte geen blijvende verbetering van kwaliteit van leven gegeven. Uiteindelijk was alleen nog sprake van ondersteunende gesprekken met en structurerende begeleiding door haar casemanager en behandelend psychiater.

De door de arts geraadpleegde eerste onafhankelijk psychiater concludeerde dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren voor patiënte. Een gedwongen opname of plaatsing in een groepsverblijf, zoals door de behandelend psychiater was gesuggereerd, zou alleen verder ontregelend werken, aldus de eerste onafhankelijk psychiater.

De consulent, tevens psychiater, stelde vervolgens vast dat het verzoek van patiënte zowel op de arts, de huisarts, de eerste psychiater als haarzelf een goed overwogen indruk maakte. Daar stond evenwel tegenover dat de behandelend psychiater van patiënte vond dat het verzoek gekleurd werd door de persoonlijkheidsproblematiek. Tevens zag de behandelend psychiater nog mogelijkheden tot herstel en interventies die zouden kunnen leiden tot een meer zinvol bestaan, bijvoorbeeld in de vorm van dagbesteding. De consulent stelde vast dat patiënte daar nooit voor open had gestaan. Zij zag zich daarmee voor de vraag gesteld of de gestelde doelen van de behandelend psychiater, gelet op deze afwijzende houding van patiënte ten aanzien van activerende interventies, wel haalbaar waren. Zij concludeerde uiteindelijk dat, gezien de overtuiging van de behandelend psychiater, er nog behandelmogelijkheden waren, waardoor nog niet aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan. De consulent adviseerde een derde mening te vragen bij een centrum gespecialiseerd in persoonlijkheidsstoornissen en de behandelend psychiater de mogelijkheid te geven de mogelijke behandelopties met patiënte te bespreken.

De arts heeft op advies van de consulent de behandelend psychiater op de hoogte gebracht van de stand van zaken in het euthanasietraject en getracht patiënte en de behandelend psychiater met elkaar in gesprek te krijgen over de mogelijke behandelopties. Ongeveer twee maanden voor het overlijden spraken de behandelend psychiater en patiënte hierover met elkaar. De behandelend psychiater concludeerde na dit gesprek dat er geen vertrouwen meer was en dus geen behandelovereenkomst kon worden opgesteld. Zij bleef wel vasthouden aan haar standpunt dat behandeling gericht op zinvolheid geven aan het leven de situatie van patiënte zou kunnen verbeteren.

Hierop raadpleegde de arts de tweede onafhankelijk ouderenpsychiater, gespecialiseerd in persoonlijkheids- en/of stemmingsstoornis. Zij constateerde dat het ‘tweesporenbeleid’, waarbij in overleg tussen de arts en de behandelend psychiater patiënte gestimuleerd zou worden om mee te werken aan het vinden van zingeving, niet was gelukt. Gelet op deze impasse was het tweesporenbeleid inmiddels een gepasseerd station. De tweede onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte ten aanzien van het psychiatrisch ziektebeeld maximaal was behandeld. Daarbij was patiënte niet meer te motiveren voor het stuk zingeving en gezien de ernst van de stoornis en het beloop tot nu toe achtte de tweede geraadpleegde psychiater de kans ook klein dat er wat betreft zingeving veel zou verbeteren ten opzichte van de afgelopen vijf jaar.

De arts concludeerde vervolgens dat er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren voor patiënte. Zij stelde vast dat de borderline persoonlijkheidsstoornis niet zal genezen en ook met ondersteuning geen verdere verbetering was te verwachten. Daarbij had patiënte geen vertrouwen meer in de behandelend psychiater. Overstappen naar een andere psychiater zou echter evenmin verbetering geven. Daarnaast eiste de lichamelijke achteruitgang ook steeds meer zijn tol en ook op deze gebieden was geen verbetering te verwachten, aldus de arts.

Op verzoek van de arts bezocht de consulent patiënte vervolgens nogmaals. Zij stelde vast dat er alles aan was gedaan om te beoordelen of er redelijke andere oplossingen waren en dat de conclusie was dat deze er niet waren. Zij deelde de mening niet van de behandelend psychiater, dat de mogelijkheid tot herstelondersteunende zorg werd geblokkeerd door het ingezette euthanasietraject. Daartoe overwoog zij dat patiënte het recht heeft om het enige aanbod dat haar gedaan wordt te weigeren, omdat ze daar geen heil in ziet; zeker na meer dan veertig jaar behandeling te hebben ondergaan. Ook ontbrak het vertrouwen in de behandelend psychiater en daarmee was de therapeutische relatie die noodzakelijk is voor welke behandeling dan ook, afwezig. Alles afwegende concludeerde de consulent dat er geen redelijke andere behandelopties meer waren en daarmee aan alle zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en heeft tevens twee terzake deskundigen en een consulent, tevens psychiater geraadpleegd.

Daarbij heeft de arts naar aanleiding van het eerste verslag van de consulent uitgebreid gereflecteerd op haar voorgenomen handelen. Immers, de arts heeft op haar advies getracht patiënte en de behandelend psychiater met elkaar in gesprek te krijgen over de mogelijke behandelopties. Nu dit niet heeft geleid tot verdere behandeling heeft de arts een tweede deskundige gespecialiseerd in de onderhavige problematiek geraadpleegd. Voorts heeft zij op inzichtelijke wijze onderbouwd waarom behandeling gericht op zingeving niet meer van patiënte verlangd hoefde te worden en daarin werd de arts gesteund door alle bij de casus geraadpleegde artsen. De commissie overweegt dat de WTL deze beoordelingsruimte biedt aan de arts. Onder deze geschetste omstandigheden is de commissie dan ook van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is. De arts heeft daarbij een zekere beoordelingsruimte.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Tot ongeveer halverwege haar twintigerjaren had patiënte goed gefunctioneerd. Vervolgens ontwikkelde zij angstklachten en psychotische verschijnselen. Na haar eerste klinische opname leerde zij vervolgens haar echtgenoot kennen. Hij bleek alcoholist te zijn en patiënte ging ook steeds meer drinken. Het was een turbulent huwelijk met ook fysiek (seksueel) geweld, waarbij haar echtgenoot zeer dominant was. Patiënte heeft meerdere keren getracht om hem te verlaten maar keerde toch telkens weer naar hem terug. Het huwelijk gaf patiënte enerzijds structuur en sturing wat zij nodig had, maar anderzijds gaf het veel conflicten waarbij patiënte zich onmachtig voelde. In de loop der jaren kwamen de gestoorde emotieregulatie, (rand)psychotische symptomen en suïcidaliteit meer naar de voorgrond, en nam het alcoholgebruik toe. Ten gevolge hiervan werd patiënte veelvuldig psychiatrisch opgenomen, maar na behandeling stabiliseerde zij snel.

Na een jarenlange strijd raakte patiënte steeds verder teleurgesteld in zichzelf en in het leven. Ze had zo graag iets van haar leven gemaakt, maar werd telkens bevestigd en met haar neus op de feiten gedrukt dat het haar niet lukte om haar leven te leiden zoals ze wilde. Daarnaast eisten de alcoholverslaving, het overgewicht en het roken steeds meer zijn tol. Patiënte was ernstig vermoeid, kortademig en incontinent voor urine. Uiteindelijk bracht patiënte haar dagen zittend, drinkend en rokend op de bank door. Haar lichamelijke conditie nam steeds verder af en ook de zelfzorg verliep steeds moeizamer.

Patiënte voelde zij zich moegestreden en machteloos. Zij leed onder het gebrek aan perspectief op een voor haar zinvol bestaan en het reële vooruitzicht van verdere lichamelijke achteruitgang. Zij ervoer geen kwaliteit van leven meer en wilde op een waardige manier sterven. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte ondraaglijk was in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.