Oordeel 2021-24, zorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 13-04-2021

Bij patiënte was sinds zeer geruime tijd voor het overlijden sprake van chronische recidiverende depressies. De huisarts van patiënte had haar in eerste instantie verwezen naar Expertisecentrum Euthanasie (EE). Daar bleek de wachttijd voor patiënten met een psychiatrische aandoening ongeveer twee jaar te bedragen. De huisarts vond het onmenselijk om patiënte zo lang te laten wachten op behandeling van haar verzoek. Hierop heeft hij het verzoek van patiënte op zich genomen en heeft zich daarin laten ondersteunen door een consulent van EE. Daarbij is door de arts de grote behoedzaamheid betracht die de EuthanasieCode 2018 voorschrijft.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 80-90 jaar, was gedurende meer dan dertig jaar sprake van chronische recidiverende depressies.

Aanvankelijk volgde patiënte verscheidende psychotherapeutische behandelingen, sommige in het kader van een opname, doch zonder blijvend resultaat. Wegens gebrek aan motivatie van patiënte zijn deze behandelingen gestaakt. Daarnaast is zij langdurig medicamenteus behandeld; dit zorgde echter hoogstens voor een tijdelijke opleving van haar stemming. Ook een behandeling met ECT had niet het beoogde effect. Een nog voorgestelde experimentele behandeling met ketamine werd vanwege deze teleurstellende ervaringen en het onbewezen effect ervan, door patiënte afgewezen.

Het lijden van patiënte bestond uit een permanent somber en leeg gevoel, gebrek aan interesse en zinloosheid. Zij kwam nergens meer toe en wist dat haar situatie niet te verbeteren was.

Patiënte had eerder met de arts in algemene zin over euthanasie gesproken. Patiënte bleef volharden in haar verzoek waarna de arts haar verwees naar Expertisecentrum Euthanasie (EE). De wachttijd bij EE voor patiënten met een psychiatrische aandoening bleek ongeveer twee jaar te bedragen. Gezien de potentiële dreiging van zelfdoding en omdat de arts het onmenselijk vond om patiënte met haar euthanasieverzoek gedurende zo lange tijd te laten wachten op behandeling daarvan, heeft de arts het verzoek van patiënte zelf op zich genomen. Hij werd hierbij begeleid door een consulent van EE. Circa negen maanden voor haar overlijden verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Nadien herhaalde zij dat verzoek.

Op verzoek van de arts werd patiënte onderzocht door een onafhankelijk ouderenpsychiater ter beoordeling van haar wilsbekwaamheid en de vraag of er nog redelijke behandelopties bestonden. Zij bezocht patiënte tweemaal, namelijk tweeënhalve maand en twee maanden voor haar overlijden. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, die patiënte drie dagen voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL).
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL).
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Hij dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie stelt vast dat zowel de geraadpleegde onafhankelijke ouderenpsychiater als de consulent, tevens psychiater, hebben geoordeeld dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De consulent typeerde de visie van patiënte op haar (toekomst)perspectief als 'reëel'. Patiënte had het onderwerp bovendien uitgebreid besproken met de arts en met haar naaste familie. De arts kende patiënte al langere tijd en hij was ervan overtuigd dat haar euthanasieverzoek weloverwogen gedaan werd.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts is overgegaan tot het consulteren van een onafhankelijke psychiater en alle bij deze casus betrokken artsen patiënte wilsbekwaam terzake achtten. De commissie concludeert dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte in de loop der jaren een zeer uitgebreid behandel- en begeleidingstraject heeft doorlopen. In dat traject werden vele medicamenteuze alsook psychotherapeutische behandelingen ingezet. De psychotherapeutische behandelingen zijn in een vroeg stadium gestaakt wegens gebrek aan motivatie aan de zijde van patiënte. Tevens heeft patiënte Elektro Convulsie Therapie (ECT) behandelingen ondergaan. Behandeling had geen structurele verandering teweeggebracht en had patiënte geen blijvende verbetering van kwaliteit van leven gegeven.

De commissie overweegt dat de arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënte. Patiënte was jarenlang behandeld en er waren meerdere pogingen gedaan om haar welbevinden te verbeteren door het aanbieden van structuur en sociale contacten. Ook is patiënte bijna een jaar voor het overlijden verhuisd naar een verzorgingshuis dat dichterbij haar kinderen gelegen was dan haar eigen woning. De behandelingen en inspanningen hadden patiënte echter geen blijvende vermindering van haar lijdensdruk gegeven, aldus de arts.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijk ouderenpsychiater constateerde dat patiënte conform het depressieprotocol uitputtend was behandeld. Daarnaast had zij ook de ECT ondergaan. De ouderenpsychiater benoemde in haar verslag dat een behandeling met ketamine nog een mogelijk alternatief was, maar stelde tegelijkertijd vast dat dit nog een experimentele behandeling betreft en er nog maar weinig bekend is over de effectiviteit bij ouderen. Ook de door de ouderenpsychiater overwogen rTMS-behandeling werd in het verslag verworpen omdat ECT eerder geen effect had gehad. Hiermee concludeerde de geraadpleegde onafhankelijk deskundige dat er geen behandelmogelijkheden waren waarvan verwacht werd dat deze op termijn voor een aanzienlijke klachtenvermindering en afname van de lijdensdruk zou zorgen.

Tot slot wordt door de commissie in aanmerking genomen dat de consulent, tevens psychiater, eveneens concludeerde dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en heeft tevens een terzake deskundige en een consulent, tevens psychiater, geraadpleegd. Alle bij de casus betrokken artsen bevestigden de arts in zijn conclusie dat het lijden voor patiënte ondraaglijk was en dat er geen reële mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

Uit de stukken in het dossier komt het beeld naar voren van een diepongelukkige vrouw, wier dagen en vaak ook doorwaakte nachten, gevuld werden met gepieker en sombere gedachten. Zij kwam tot niets en voelde zich leeg vanbinnen. Deze toestand had haar al enkele keren tot zodanige wanhoop gedreven dat zij gepoogd had zich van het leven te beroven. Dit lijden en de wetenschap dat er geen reële mogelijkheden waren het te verlichten, was voor patiënte ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was en werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte ondraaglijk was in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.