Oordeel 2018-56, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoening, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 01-01-2018

Patiënt had sinds zijn vroege jeugd een Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCS). Daarnaast was hij bekend met depressiviteit en alcoholafhankelijkheid, die beide in remissie waren, en had patiënt hersenletsel opgelopen na een tentamen suicidii. Patiënt was jarenlang uitgebreid psychotherapeutisch en medicamenteus behandeld, zowel ambulant als in een klinische setting, zonder dat dit een vermindering van zijn dwangklachten had opgeleverd. Hij voelde zich niet in staat om Deep Brain Stimulation te ondergaan gelet op zijn hersenbeschadiging én omdat het resultaat van de behandeling zeer onzeker was.  Zowel de arts als de geraadpleegde onafhankelijke psychiater concludeerden dat deze in wezen nog experimentele behandeling niet kon worden aangemerkt als een resterende behandeloptie. Beide psychiaters en de consulent kwamen tot de conclusie dat er geen redelijke behandelmogelijkheden voor patiënt meer waren. De commissie constateerde dat de arts met grote behoedzaamheid  en overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld. 

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 50-60 jaar, was reeds in zijn vroege jeugd een Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCS) geconstateerd. Daarnaast was hij bekend met depressiviteit en alcoholafhankelijkheid die echter beide in remissie waren. Door de jaren heen had patiënt meerdere zelfdodingspogingen gedaan; als gevolg van een dergelijke poging (zeventien jaar voor het overlijden) had hij hersenletsel opgelopen met een hemibeeld rechts.

Patiënt was jarenlang zowel ambulant als klinisch behandeld. Hij was uitgebreid psychotherapeutisch en medicamenteus behandeld. Niets had verbetering van zijn dwangklachten teweeg gebracht. De laatste decennia voor het overlijden verbleef patiënt in een beschermde woonomgeving.

Met patiënt was als mogelijk therapeutische, experimentele optie Deep Brain Stimulation (DBS) besproken; patiënt voelde zich echter niet in staat deze ingrijpende behandeling nog te ondergaan aangezien hij al een hersenbeschadiging had en omdat het te verwachten resultaat zeer onzeker was.

Het lijden van patiënt bestond uit chronische therapieresistente klachten door de OCS; patiënt was dag in dag uit met dwang bezig. Hij controleerde alles en uit angst om dingen tekort te komen, kocht hij grote hoeveelheden producten zoals toiletbenodigdheden in, waardoor zijn kasten uitpuilden. Zijn hele woning lag bezaaid met briefjes waarop stond wat hij nog moest doen. Alles moest bovendien op een bepaalde wijze gerangschikt en neergelegd worden.
Patiënt raakte zeer wanhopig en uitgeput van zijn voortdurende dwanggedachten en -handelingen. Hij kon nauwelijks sociale contacten aanhouden.

Patiënt leed onder het verlies van kwaliteit van leven. Verder leven was een kwelling voor hem en hij verlangde ernaar om te sterven. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater gaf aan dat een OCS zeer moeilijk effectief te behandelen is, zeker wanneer alcoholproblematiek in het verleden een rol speelde en depressiviteit zich als comorbiditeit had ontwikkeld. Patiënt werd al decennialang op vele manieren in meerdere settings, vrijwillig en op grond van een maatregel, behandeld.

De onafhankelijke psychiater overlegde met de meldend arts, tevens psychiater, over een eventuele second opinion aangaande de mogelijkheid van DBS. Zij kwamen samen tot de conclusie dat deze in wezen nog experimentele behandeling niet als voorwaarde gesteld kon worden in het kader van de resterende behandelopties. De onafhankelijke psychiater stelde vast dat er voor patiënt geen behandelopties meer waren, anders dan eventuele DBS, die door patiënt op goede gronden was verworpen.

Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de behandelend psychiater en de huisarts over euthanasie gesproken. De behandelend psychiater wilde om principiële redenen het verzoek niet honoreren en verwees patiënt terug naar de huisarts. De huisarts kon zich vinden in het verzoek, maar vond de casus te complex. Daarop meldde patiënt zich ruim een jaar voor het overlijden aan bij de SLK.

De arts heeft vier keer uitvoerig met patiënt gesproken. Het eerste gesprek vond ongeveer vijf maanden voor het overlijden plaats. Direct tijdens dit gesprek heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek in alle daarop volgende bezoeken en contactmomenten tegenover de arts herhaald.

Op verzoek van de arts werd patiënt ongeveer twee maanden voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater ter beoordeling van zijn wilsbekwaamheid. Volgens de onafhankelijk psychiater was er geen sprake van cognitieve stoornissen. Patiënt had ziektebesef en ziekte-inzicht en kon zijn euthanasieverzoek goed onderbouwen.

De arts was ervan overtuigd dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Hij kon de gevolgen van zijn verzoek overzien.
Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt ruim twee weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Hij stelde vast dat patiënt ziekte-inzicht en ziektebesef had. Hij achtte de euthanasiewens van patient, die leed onder een ernstige OCS, helder en invoelbaar. De consulent was ervan overtuigd dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Patiënt had alle gangbare behandelingen ondergaan en DBS was voor patiënt, gelet op zijn voorgeschiedenis met een niet-aangeboren hersenbeschadiging en alcoholverslaving, geen redelijke behandeloptie.

In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De meldend arts, zelf psychiater, handelde met grote behoedzaamheid bij een patiënt met een doodswens, die al sinds zijn vroege jeugd bestond. Hij leed aan een Obsessieve Compulsieve Stoornis.

In de loop der jaren was patiënt conform protocol uitgebreid psychiatrisch behandeld. Als laatste eventuele behandeling werd door de meldend arts en geraadpleegde onafhankelijke psychiater Deep Brain Stimulation overwogen. Patiënt wees deze ingrijpende behandeling gemotiveerd af. Beide voornoemde psychiaters kwamen tot de conclusie dat een dergelijke experimentele behandeling geen redelijke andere oplossing meer was: uitzicht op verbetering van de situatie van patiënt binnen een afzienbare termijn met een redelijke verhouding tussen het resultaat en de belasting voor patiënt, was niet te verwachten. Ook de consulent kwam tot de conclusie dat er geen redelijke behandelmogelijkheden voor patiënte meer waren. De drie betrokken artsen stelden ieder voor zich vast dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien zijn verzoek.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.