Oordeel 2018-24, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 01-01-2018

Er zijn diverse behandelingen en trajecten ingezet bij een jonge patiënt, die aan een autismespectrumstoornis in de ernstigste variant leed, zonder dat de situatie van patiënt wezenlijk veranderde. De behandelend arts, psychiater, zag geen behandelmogelijkheden meer, net zoals de door haar geconsulteerde onafhankelijke orthopedagoog (van het Centrum voor Consultatie en Expertise) en psychiater. Patiënt was wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en er was sprake van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. De SCEN-arts, tevens psychiater, concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De commissie oordeelde dat de arts met grote behoedzaamheid heeft gehandeld en constateerde dat de arts grote betrokkenheid bij patiënt heeft getoond.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 18-30 jaar, was sprake van een autismespectrumstoornis in de ernstigste variant. Daarnaast had hij invaliderende spierpijnen die uiteindelijk slechts met pijnmedicatie te bestrijden waren. Patiënt wenste daarvoor geen nadere diagnostiek in de pijnpolikliniek omdat hij in zijn jeugd zonder resultaat dergelijke onderzoeken had ondergaan. Voorts had hij regelmatig nachtmerries die niet somatisch te verklaren waren. Ook was sprake van somberheid, waarvoor ECT-behandelingen werden toegepast.

Patiënt werd voor zijn autismespectrumstoornis behandeld met psycho-educatie met als doel zijn beperkingen beter te accepteren en zijn leven in te richten op een wijze waarin hij zichzelf niet overvroeg. Daarnaast werd tweemaal zonder resultaat trajectbegeleiding ingezet om hem naar een zinvolle dagbesteding te leiden. Begeleiding thuis door hulpverleners gespecialiseerd in autisme, tweemaal geprobeerd, had evenmin resultaat omdat patiënt geen mensen in zijn leefomgeving verdroeg. Fysieke hulpmiddelen als zwaartedekens en drukvesten boden evenmin soelaas.

Met de verhuizing naar een prikkelarme, zelfstandige woonomgeving was enige verlichting in de situatie van patiënt gekomen. De inzet van intensieve psychotherapie gericht op activatie, cognitieve gedragstherapeutische technieken, EMDR, ademhalingstechnieken, schemagerichte therapie en pogingen tot bevordering van het in acht nemen van dagstructuur en zelfzorg, brachten patiënt in de omstandigheid dat hij weliswaar voor zichzelf kon zorgen, maar veranderden zijn situatie niet fundamenteel. De inzet van medicatie had eveneens een beperkt effect. Voor de somberheidsklachten werd patiënt zonder blijvend effect met medicatie en ECT behandeld.

Volgens de arts, die patiënt circa twee jaar had behandeld, waren er geen reële behandelmogelijkheden meer. De door de arts geraadpleegde onafhankelijke orthopedagoog, verbonden aan het Centrum voor Consultatie en Expertise, een organisatie met expertise op het vlak van ernstig probleemgedrag bij mensen met een stoornis of blijvende beperking, onderschreef die conclusie. De geconsulteerde onafhankelijke psychiater die patiënt circa anderhalve maand voor het overlijden zag, kon geen behandelbare psychiatrische aandoeningen vaststellen.Genezing was niet mogelijk.

Het lijden van patiënt bestond uit het besef dat hij ondanks zijn bovengemiddelde intelligentie - die dat besef overigens ook aanscherpte - geen 'normaal' leven kon leiden. Hij raakte snel overprikkeld en kon zich nauwelijks zelfstandig handhaven. In het bijzonder alledaagse handelingen die contact met derden vergden kon hij niet, of slechts met grote moeite uitvoeren en deze putten hem dan volledig uit. Het maken van keuzes of uitvoeren van eenvoudige opdrachten was, vanwege zijn rigide manier van denken en daaruit voortkomende enorme drang naar duidelijkheid, zekerheid en structuur ontzettend lastig, zo niet onmogelijk en verlamden hem in zijn functioneren.

Vanwege zijn onvermogen zich in anderen te verplaatsen en hen te begrijpen, was het ook onmogelijk om intieme relaties aan te gaan, ofschoon patiënt dat wel graag wilde.

Hij leed onder de uitzichtloosheid van zijn situatie en het ontbreken van enig toekomstperspectief. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt en de arts hadden in de twee jaar dat zij elkaar kenden een vertrouwensrelatie opgebouwd. Ongeveer een jaar voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Tijdens de vele gesprekken met de arts herhaalde hij dat verzoek. De arts had aanvankelijk de Stichting Levenseindekliniek (SLK) benaderd omdat zij zelf niet eerder bij een euthanasietraject betrokken was geweest.

Patiënt voerde in dat kader tweemaal een gesprek met een SLK-arts, tevens psychiater. Deze gesprekken vonden plaats circa tweeënhalve maand en twee maanden voor het overlijden. Gaandeweg nam de arts het besluit zelf het euthanasieverzoek van patiënt in overweging te nemen, met de SLK als 'buddy'. De arts nam kennis van de verslagen die van de gesprekken met de SLK-arts werden opgemaakt.

Volgens de arts was sprake van een langdurige en consistente euthanasiewens. Patiënt had een goed ontwikkeld inzicht in zijn situatie en zette helder uiteen waarom hij euthanasie wilde. Hij was zich bewust van de strekking van zijn verzoek.

Op verzoek van de arts werd patiënt gezien door een onafhankelijke orthopedagoog die verbonden is aan het Centrum voor Consultatie en Expertise. Deze sprak met patiënt alsook met zijn directe familie. Ook zij achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

Patiënt werd voorts anderhalve maand voor het overlijden gezien door een onafhankelijke psychiater. Deze was eveneens van oordeel dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater. De consulent bezocht patiënt tweemaal, de eerste keer een maand voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. Het tweede gesprek vond twee dagen voor het overlijden plaats.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. De consulent overwoog dat er nadrukkelijk geen aanwijzingen waren voor comorbide psychopathologie die de situatie en zienswijze van patiënt beïnvloedde. Zij zag geen behandelmogelijkheden meer. Het lijden van patiënt was invoelbaar voor de consulent.

Het tweede bezoek vond twee dagen voor de levensbeëindiging plaats. Patiënt toonde zich consistent in zijn euthanasieverzoek. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van de gesprekken met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat er in het geval van een psychiatrische stoornis met grote behoedzaamheid moet worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts in deze casus deze extra behoedzaamheid betracht. Immers, de arts heeft naast een onafhankelijke SCEN-arts, die tevens psychiater was, ook een onafhankelijke orthopedagoog (expert op het gebied van autisme) en een onafhankelijke psychiater geconsulteerd. Deze deskundigen concludeerden dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek, dat er geen reële behandelopties meer waren en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Patiënt was consistent in zijn euthanasiewens. Door de consulent werd de arts eveneens bevestigd in haar oordeel dat aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

De commissie wil opmerken dat uit de uitvoerige en uitstekende verslaglegging van de arts blijkt dat zij in casu een grote betrokkenheid bij patiënt heeft getoond en uiterst zorgvuldig heeft gehandeld.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.