Oordeel 2018-12, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 01-01-2018

De behandelend arts, psychiater, handelde met grote behoedzaamheid bij een patiënte die al jaren leed aan een tardieve tic-stoornis. In de loop der jaren was patiënte naar verschillende psychiaters en andere specialisten verwezen en had zij diverse behandelingen ondergaan dan wel gemotiveerd afgewezen. Een door de arts geconsulteerde onafhankelijke psychiater en de consulent kwamen beiden tot de conclusie dat er geen redelijke behandelmogelijkheden voor patiënte meer waren.  

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, had sinds ruim zeven jaar voor het overlijden in toenemende mate een tardieve tic-stoornis. Er was sprake van het produceren van continue onwillekeurige vocale geluiden. Aanvankelijk ging het om piepen en zuchten, maar uiteindelijk ontwikkelde het beeld zich naar frequent, ernstig en oncontroleerbaar gillen.

Patiënte was zwakbegaafd en al veel langer bekend met recidiverende depressies. Zij woonde al jaren in een besloten woonvorm waar 24-uurs zorg voorhanden was. In de loop van de jaren werd patiënte gezien door verschillende psychiaters en andere specialisten deskundig op het gebied van de tic-stoornis. Patiënte had vele farmacotherapeutische middelen (onder andere antidepressiva en antipsychotica) geprobeerd, die allen niet succesvol waren. Ook uitgebreide psychotherapeutische behandelingen hadden geen resultaat. Er werd getracht om patiënte met bezoek afleiding te bezorgen. Dat had op de momenten zelf wel enig effect maar het verminderde haar lijden niet wezenlijk. Genezing was niet mogelijk.

Het lijden van patiënte bestond uit de vrijwel voortdurende, onbedwingbare drang om geluid te maken. Zij stootte frequent hoge, korte kreten uit. Hierdoor had zij vaak een hese stem en pijn in keel en hoofd. Ze werd erg moe door het schreeuwen. Patiënte sliep ​daarbij 's nachts slecht.

Zij leed onder het sociale isolement waarin zij door haar gedrag terecht was gekomen. Door haar geschreeuw verstoorde zij bijeenkomsten. Men vond haar afstotelijk en niemand wilde in haar buurt zijn. Zij was niet in staat om op een andere manier inhoud aan haar bestaan te geven. Zij ervoer geen enkele kwaliteit van leven meer. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

Ruim drie maanden voor het overlijden werd patiënte nog verwezen naar een academisch ziekenhuis om te bekijken of Deep Brain Stimulation (DBS) een optie voor patiënte zou kunnen zijn. DBS was niet de aangewezen behandeling. Ook werden andere behandelopties besproken. Patiënte weigerde pertinent ECT (Electro Convulsie Therapie) en voelde weinig voor behandeling met botuline-injecties in haar stembanden. Wel wilde zij nog meewerken aan de ophoging van tetrabenazine, maar dit had uiteindelijk onvoldoende effect en veroorzaakte wel hinderlijke bijwerkingen.

De arts consulteerde, anderhalve maand voor het overlijden, een onafhankelijke psychiater (werkzaam in dezelfde instelling als de arts maar niet betrokken bij de behandeling van patiënte) om na te gaan of voor de situatie van patiënte een redelijke andere oplossing voor handen was. Deze onafhankelijke psychiater stelde, de behandelgeschiedenis overziend, vast dat gedurende ruim zeven jaren, uitputtend was gezocht naar behandelmogelijkheden en dat daarbij gebruik is gemaakt van consultatie van relevante specialisten.

Indien een verhoging van tetrabenazine niet tot een relevant effect zou leiden, vond zij het voorstelbaar dat, gelet op het ingrijpende karakter van de voorgestelde behandelingen en de geringe kans op het gewenste effect op de klachten, patiënte de afweging maakte dat de potentiële voordelen niet zouden opwegen tegen de reëel te verwachten nadelen en risico's.

Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de andere bij de behandeling betrokken specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had sinds een jaar voor het overlijden, wekelijks met de arts over euthanasie gesproken. Zij herhaalde tijdens elk consult haar verzoek om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Ook had zij een schriftelijke wilsverklaring overlegd. Patiënte had een goed ziekte-inzicht en kon haar situatie adequaat beoordelen. Haar depressies waren in regressie en beïnvloedden haar verzoek niet.

De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij euthanasie wilde. Zij begreep wat de consequenties van haar verzoek waren. De geraadpleegde psychiaters waren overtuigd van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte ruim drie weken voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. De consulent concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was. Er was geen actuele depressie. Er was sprake van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek.

Het schreeuwen was onbehandelbaar. De copingsmechanismen van patiënte waren onvoldoende. Het lijden, gebaseerd op de dwangstoornis en het daaruit voortkomende sociale isolement, zou alleen maar toenemen.

In haar verslag kwam de consulent, mede op basis van het gesprek met patiënte en het verslag van de onafhankelijke psychiater, tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat er in het geval van een patiënt met een psychiatrische aandoening met grote behoedzaamheid moet worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dat in onderhavige casus ook gedaan. De arts, zelf psychiater, heeft eerst een second-opinion gevraagd door patiënte te verwijzen naar een psychiatrische afdeling van een academisch ziekenhuis om eventuele behandelalternatieven in kaart te laten brengen. Vervolgens heeft hij naast de onafhankelijke consulent een onafhankelijke psychiater geraadpleegd.

Geen van de betrokken deskundigen twijfelde aan de wilsbekwaamheid van patiënte. Patiënte overzag de gevolgen van haar verzoek en was consistent in haar wens.
Door de consulent en de onafhankelijke psychiater werd de arts tevens bevestigd in zijn overtuiging dat voor deze patiënte geen mogelijkheden meer bestonden voor verdere behandeling van haar aandoeningen. De arts is tot de conclusie kunnen komen dat patiënte, gezien de effecten van haar psychiatrische ziekte op haar bestaan, uitzichtloos en ondraaglijk leed.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.