2021-148, zorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 02-03-2022

Recidiverende depressies, enzymstoornis maakt farmacologische behandeling lastig.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, had vanaf 25 jaar voor het overlijden ernstige, recidiverende depressies. Voorts was zij gediagnosticeerd met een post-traumatische stress stoornis (PTSS). Daarnaast had zij een erfelijke (lever)enzymstoornis. Zij had meerdere pogingen gedaan tot zelfdoding.

Voor haar depressies had zij zeer veel medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen ondergaan. Medicamenteuze behandelingen verdroeg zij, als gevolg van de enzymstoornis, zeer slecht, waardoor die werden afgebroken, een averechts effect hadden of contra-geïndiceerd waren. Voor haar PTSS had zij (onder meer) eye movement desensitation and reprocessing therapie (EMDR) ondergaan, met echter, door de daarmee gepaard gaande herbelevingen van haar trauma's, averechts effect. Ongeveer een jaar voor het overlijden kreeg zij electro-convulsie therapie (ECT), met aanvankelijk tijdelijk een positief effect. Na herhaling bleef effect uit, werd patiënte opnieuw depressief en liep zij rugletsel en een kaakfractuur op. De behandelend psychiater was van oordeel dat patiënte uitbehandeld was.

Als gevolg van de mentale en fysieke uitputting door haar depressie was patiënte tot niets meer in staat. Betere perioden waren er niet meer. Het gegeven dat haar situatie uitzichtloos was, droeg bij aan de ondraaglijkheid van haar lijden.

Ongeveer een maand voor het overlijden verzocht patiënte aan de arts, die haar huisarts was en haar al meerdere jaren kende, om euthanasie.

De consulent bezocht patiënt elf dagen voor het overlijden. De onafhankelijk psychiater onderzocht patiënte acht dagen voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten en ziekte-inzicht te hebben. Zij moet de gevolgen van haar keuzes kunnen overzien.

De arts heeft in het dossier op duidelijke wijze toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd, waarin patiënte helder en adequaat was. Zij overzag haar situatie en kon de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid goed verwoorden. De arts uitte geen twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënte.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. Die concludeerde dat patiënte goed georiënteerd was in tijd, plaats en persoon. Zij kon goed reflecteren op haar wens om haar leven te beëindigen. Hij achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Tijdens zijn bezoek was patiënte helder en heel duidelijk en overwogen in haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De arts lichtte in haar verslag toe dat patiënte elke voorhanden zijnde behandeling had aangegrepen en daaraan had meegewerkt. Farmacologische alternatieven waren er niet, mede door de enzymstoornis van patiënte. Voor het overige had zij vrijwel alles geprobeerd, zonder afdoende of blijvend effect. Zowel de behandelend psychiater als de onafhankelijk psychiater bevestigden de arts dat er geen behandelmogelijkheden of andere redelijke oplossingen meer waren, welke conclusies ook door de consulent gedeeld werden.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.