Oordeel 2021-137, zorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 12-01-2022

De huisarts van patiënte meende dat zij niet ondraaglijk en uitzichtloos leed en verwees patiënte naar EE. De arts verzocht de door haar geraadpleegde onafhankelijk psychiater, uitdrukkelijk om met name de door de arts vermoede diagnose, posttraumatische stressstoornis (PTSS) te beoordelen. Er was nooit een diagnose gesteld of behandeling gestart voor de klachten waaraan patiënte al jaren ondraaglijk leed. 

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 80 en 90 jaar, had -al zo lang zij zich kon herinneren- nachtmerries over en zich opdringende herinneringen aan haar ernstige traumatische ervaringen tijdens de Tweede Wereldoorlog. Zij was hiervoor nooit behandeld en had ook nooit gesprekken gevoerd met hulpverleners van de geestelijke gezondheidszorg.

Patiënte was er daarnaast van overtuigd dat de wereld niet deugt en dat de mensheid slecht is. Voorbeelden daarvan zag zij dagelijks. Ondanks het feit dat zij door haar ernstige trauma en overtuiging leed, had patiënte dankzij haar werk en jarenlange liefdevolle relatie met haar partner een goed leven geleid. Na haar pensionering en daarna het overlijden van haar partner was de balans in haar leven echter verstoord geraakt.

Tijdens het eerste gesprek met patiënte vermoedde de arts dat patiënte een posttraumatische stressstoornis (PTSS) had. Om die reden verzocht zij de door haar geraadpleegde onafhankelijk deskundige, een psychiater, uitdrukkelijk om niet alleen een second opinion te doen, maar ook een diagnostisch gesprek met patiënte te voeren. Na een uitvoerig gesprek met patiënte, ongeveer twee maanden voor het overlijden, stelde de onafhankelijk psychiater vast dat patiënte inderdaad PTSS had. De onafhankelijk psychiater en de arts vonden het invoelbaar dat patiënte mogelijke behandelingen gemotiveerd afwees. Deze behandelingen zouden volgens hen ook niet baten.

Patiënte leed onder de zich opdringende herinneringen en nachtelijke herbelevingen waardoor haar nachten onrustig waren. Zij voelde zich voortdurend benauwd door het oplevende antisemitisme. Dit en ook ander onrecht in de wereld, zoals homohaat en de moord op Els Borst, bevestigden haar overtuiging dat de wereld niet deugt. Zij had zich nooit thuis gevoeld in de wereld en wenste dat zij nooit was geboren. Patiënte was daarnaast bang voor het vooruitzicht dat zij door haar vorderende leeftijd uiteindelijk afhankelijk zou raken. Patiënte had, vooral dankzij de jarenlange relatie met haar partner, om kunnen gaan met het door haar ervaren lijden. Na het verlies van haar partner, lukte dat patiënte niet meer. Zij had geen doel meer, was ernstig vermoeid en ten einde raad.

Hoewel de huisarts van patiënte het lijden van patiënte ondraaglijk en uitzichtloos vond, kon zij niet meewerken aan de begeleiding van haar verzoek. Zij vond de situatie van patiënte te complex en verwees haar naar EE. Ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden verzocht patiënte de arts om levensbeëindiging. Zij had haar verzoek in de drie daaropvolgende gesprekken herhaald.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, die patiënt ruim een maand voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 44-45).

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier en in haar schriftelijke aanvulling op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de regelmatig geactualiseerde schriftelijke wilsverklaring van patiënte en de vier gesprekken die de arts met haar had gevoerd. De arts constateerde op basis daarvan dat er bij patiënte geen sprake was van een psychiatrisch toestandsbeeld dat de wilsbekwaamheid ten aanzien van haar verzoek beïnvloedde. De arts meende tevens dat het verzoek niet werd bepaald of beïnvloed door (pathologische) rouw. Het verzoek van patiënte bestond immers al vóór het overlijden van haar dementerende partner. Daar kwam bij dat hoewel patiënte verdrietig was over het verlies van haar partner, zij ook besefte dat het goed was dat haar partner het verder voortschrijden van de dementie bespaard was gebleven.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater bevestigde de overtuiging van de arts. Over de vraag of er sprake was van pathologische rouw, lichtte hij toe dat pas twaalf maanden na het overlijden beoordeeld kan worden of daar sprake van is. De partner van patiënte was echter nog niet zo lang overleden. Aan de hand van de symptomen van persisterende complexe rouwstoornis kon de onafhankelijk psychiater echter vaststellen dat er niet voldoende aanwijzingen waren voor pathologische rouw.
Verder meende hij dat patiënte in staat was de gegeven informatie af te wegen en de alternatieven voor levensbeëindiging te overzien. Patiënte kon uitleggen waarom zij voor levensbeëindiging koos en begreep de gevolgen van haar verzoek. De onafhankelijk psychiater meende dat patiënte op geen enkele manier onder druk was gezet en dat zij haar verzoek zelf had gedaan.

Ook de door de arts geraadpleegde consulent, tevens psychiater, onderschreef de overtuiging van de arts. Patiënte had haar leven al meer dan veertig jaar als een uiterst vermoeiende opdracht ervaren. Haar verzoek om levensbeëindiging was, naar zijn mening, daarom ook geen ‘impulsbeslissing’. Patiënte had de voor- en nadelen grondig tegen elkaar afgewogen en was niet onder druk gezet in haar besluitvorming.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45).

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier en in haar schriftelijke toelichting op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was.

Ondanks het feit dat de diagnose PTSS ongeveer twee maanden voor het overlijden was gesteld, staat vast dat patiënte al zeer vele jaren leed onder de gevolgen van de aandoening. Patiënte had echter nooit om professionele hulp of behandeling gevraagd. Ook voor haar overtuiging dat de wereld slecht is en dat zij daarom beter niet geboren had kunnen worden, had patiënte geen behandeling gezocht. Zij had zich staande weten te houden door haar werk, haar zeer langdurige relatie met haar partner, haar sociale kring en haar goede gezondheid. Met het wegvallen van de belangrijkste pijler van haar steunsysteem, haar partner, was de draagkracht van patiënte te gering om verder te gaan met haar lijden.

De mogelijkheid om voor de PTSS behandeld te worden met Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) wees patiënte gemotiveerd af. Zij wilde de heftige emoties, die de behandeling zou veroorzaken, niet mee maken. Ook andere mogelijke behandelingen zoals gesprekstherapie en rouwverwerking wees zij van de hand. Haar nachtmerries en de zich opdringende herinneringen waren weliswaar verschrikkelijk, maar zij maakten deel uit van haar identiteit. Zij waren ‘een eerbetoon’ aan de mensen die het niet hadden gered. Patiënte wilde haar herinneringen aan haar overleden Joodse familieleden, vrienden en vriendinnen niet kwijt. De arts meende dat alle behandelingen, gezien de hoge leeftijd van patiënte, ook niet zouden baten.

De arts werd in haar overtuiging gesteund door de onafhankelijk psychiater. Deze stelde vast dat patiënte geen depressieve- of psychotische stoornis had. Er waren ook geen evidente aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis. De onafhankelijk psychiater stelde wel PTSS vast.

Patiënte zag gemotiveerd af van voorgestelde behandelingen, wat de onafhankelijk psychiater invoelbaar vond. Hij stelde de vraag of het redelijk zou zijn om het ondergaan van een behandeling als voorwaarde te stellen aan het inwilligen van haar verzoek om levensbeëindiging, terwijl patiënte niet behandeld wilde worden. Hij merkte daarbij op dat de wachtlijst voor de behandeling lang was, de behandeling intensief en dat patiënte al een respectabele leeftijd had. Patiënte had bovendien verklaard ook om levensbeëindiging te verzoeken als haar opdringende herinneringen en nachtmerries zouden afnemen. De wereld zou immers slecht blijven en haar gezondheid zou alleen maar afnemen. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat er geen redelijke andere oplossing was en dat het lijden uitzichtloos was.

De consulent, tevens psychiater onderschreef de diagnose van de onafhankelijk psychiater. Hij concludeerde dat patiënte uitgebreid voorgelicht was over haar behandelmogelijkheden. Deze waren echter, naar zijn mening, niet haalbaar gezien de hoge leeftijd van patiënte.

De commissie is, gelet op bovenstaande, van oordeel dat de arts de behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar verwacht werd en voldoende heeft gereflecteerd op haar eigen overtuigingen.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet een nadere motivering geven.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.