Oordeel 2021-125, zorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijk andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 05-01-2022

Patiënte leed al meerdere decennia aan recidiverende depressies met psychotische kenmerken en hypochondere en nihilistische wanen. Patiënte volgde een scala aan behandelingen, maar haar klachten persisteerden. Zij had zich tot drie jaar voor het overlijden, door intensieve behandelingen, redelijk staande weten te houden. Sinds drie jaar ging haar toestand steeds verder achteruit. . Uiteindelijk verkeerde patiënte ondanks alle interventies, nog steeds in een dermate depressieve toestand dat haar stervenswens onverminderd actueel was.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw tussen de 60-70 jaar, leed al meerdere decennia aan recidiverende depressies met psychotische kenmerken en hypochondere en nihilistische wanen. Patiënte volgde een scala aan behandelingen, maar haar klachten persisteerden. Zij had zich tot drie jaar voor het overlijden, door intensieve behandelingen, redelijk staande weten te houden. Sinds drie jaar ging haar toestand steeds verder achteruit en werd deze onhoudbaar.

Patiënte ervoer een groot gevoel van leegheid, waardoor het voor haar voelde alsof zij niet meer leefde. Naar haar eigen zeggen voelde patiënte zich 'dood vanbinnen'. Het lukte haar niet meer om waardevolle relaties met anderen aan te gaan, ook niet met haar naasten. Haar dagen bracht zij veelal huilend door, in een hoekje van de bank. Patiënte had nergens meer kracht voor en kon nergens meer plezier aan beleven. Zij was totaal afhankelijk geworden van anderen.

Patiënte had met haar huisarts en behandelend psychiater over euthanasie gesproken. Zij achtten zich om hen moverende redenen niet in staat om aan haar euthanasiewens tegemoet te komen. Patiënte meldde zich daarom aan bij Expertisecentrum Euthanasie. De arts heeft driemaal met patiënte over haar verzoek gesproken. Patiënte heeft de arts bij ieder gesprek om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte verlangde naar rust en wilde zo snel mogelijk overlijden.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een second opinion. De onafhankelijk psychiater onderzocht patiënte omstreeks zes weken voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts, tevens psychiater. De consulent bezocht patiënte circa twee weken voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding kwam het euthanasieverzoek van de patiënte voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts dient dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41 of de herziene versie 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 44-45).

De commissie stelt vast dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij er van overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte over haar doodswens had gevoerd waarin de arts geen enkele twijfel had gehad over de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek. Volgens de arts uitte patiënte telkens een consistente overlijdenswens. Bovendien toonde patiënte zich bewust van de onomkeerbaarheid van haar verzoek en ook begreep zij de procedure. Tevens voelde de arts zich gesteund door de betrokken psychiaters, die patiënte eveneens wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek achtten.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van de onafhankelijk psychiater heeft gevraagd onder andere ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte. De onafhankelijk psychiater constateerde tijdens het gesprek met patiënte dat patiënte herhaaldelijk en uit vrije wil om euthanasie verzocht. Volgens de onafhankelijk psychiater begreep patiënte haar situatie en kon zij daarover afwegingen maken. Bovendien was het duidelijk dat patiënt de gevolgen van haar keuze voor euthanasie kon overzien. Zij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Tevens constateert de commissie dat de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen wens tot euthanasie uitte. Volgens de consulent had patiënte een helder bewustzijn en was zij niet psychotisch. Patiënte wist goed wat de gevolgen van haar keuze voor euthanasie waren. Hij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd die concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De commissie weegt hierbij tevens mee, dat ook de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte. De commissie concludeert dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan (EuthanasieCode2018, herziene versie 2020, pagina 45).

Voor de commissie is op basis van de stukken het volgende vast komen te staan.

Patiënte werd ruim vier decennia uitvoerig behandeld. De behandelingen vonden zowel op klinische als ambulante basis plaats. Er werden uitgebreide medicamenteuze en psychotherapeutische opties ingezet. Patiënte had aan alle behandelingen meegewerkt. Een aantal keer werd zij gedwongen opgenomen. Zij werd verschillende malen behandeld met elektroconvulsietherapie, wat slechts kortdurend tot verbetering leidde en waarvan zij wel veel bijwerkingen ervoer. In de laatste maanden voor haar overlijden werd zij nog ambulant begeleid vanuit de GGZ. Ook werd zij medicamenteus ondersteund. Dit bracht geen verbetering in haar situatie en leidde er wel toe dat zij sterk beperkt raakte in haar functioneren. Uiteindelijk verkeerde patiënte ondanks alle interventies, nog steeds in een dermate depressieve toestand dat haar stervenswens onverminderd actueel was.

De onafhankelijk psychiater onderschreef de diagnoses zoals deze in de beschikbare documentatie stonden. Zij constateerde dat patiënte sinds de eerste behandelingen, ruim vier decennia geleden, nooit meer goed had gefunctioneerd qua stemming. Volgens de onafhankelijk psychiater was patiënte volgens de geldende richtlijnen behandeld. Er resteerden nog medicamenteuze behandelmogelijkheden, in de vorm van MAO-remmers, maar zij verwachtte dat deze geen effect zouden hebben. Bovendien was patiënte daarvoor ook niet meer gemotiveerd. Psychotherapeutisch behandelingen of groepstherapie behandelingen achtte zij niet passend bij patiënte en zouden daarom ook zeker geen resultaat hebben. De onafhankelijk psychiater zag geen behandelmogelijkheden meer voor patiënte die als redelijk alternatief konden worden gezien.

De consulent, tevens psychiater, concludeerde dat er theoretisch gezien nog behandelmogelijkheden ingezet konden worden, zoals ketaminebehandeling of een MAO-remmer, maar dat patiënte duidelijk aangaf daar niet meer voor gemotiveerd te zijn. Hij zag daarom ook geen behandelopties meer en achtte het lijden van patiënte uitzichtloos.

Op basis van de gesprekken met patiënte, gesprekken met de verschillende behandelaars, de beschikbare documentatie, het verslag van de onafhankelijk psychiater en het verslag van de consulent concludeerde de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing meer was.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en ook een onafhankelijk psychiater en een consulent geraadpleegd. Alle bij de procedure betrokken artsen bevestigden de arts in zijn conclusie dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Ondraaglijk lijden

De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte zoals beschreven in de stukken en hiervoor opgenomen onder "Introductie van de casus" voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal dat dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zij bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.