Oordeel 2021-76, onzorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 23-09-2021

De melding heeft betrekking op een patiënte wiens euthanasieverzoek voortkwam uit lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening (een borderline persoonlijkheidsstoornis met antisociale trekken). De uitvoerend arts was de huisarts van patiënte. De door de arts geraadpleegde consulent / SCEN-arts is geen psychiater. De arts heeft, op advies van de consulent, wél een onafhankelijk psychiater geraadpleegd om te beoordelen of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek, maar niet om te beoordelen of er nog reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte. De psychiater die de wilsbekwaamheid van patiënte heeft beoordeeld, heeft zich in zijn advies ook niet uitgesproken over de uitzichtloosheid van het lijden van patiënte en het ontbreken van redelijke andere oplossingen. De commissie is van oordeel dat de arts niet met de vereiste grote behoedzaamheid te werk is gegaan. Immers, zij heeft geen onafhankelijk psychiater geraadpleegd inzake de vraag of het lijden van patiënte uitzichtloos was, en of redelijke alternatieven voor de levensbeëindiging ontbraken. Zij heeft zich bij de raadpleging beperkt tot de vraag naar het oordeelsvermogen van de patiënte. De arts was weliswaar overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden van patiënte en het ontbreken van een redelijke andere oplossing én heeft haar argumenten hiervoor uitgebreid toegelicht aan de commissie, maar de arts heeft niet kritisch kunnen reflecteren op haar eigen overtuigingen met behulp van een beoordeling door een onafhankelijk en ter zake deskundige psychiater. Dit klemt des te meer omdat de arts zelf niet beschikt over deskundigheid ter zake van de psychiatrische aandoening van patiënte. Ook de door de arts geraadpleegde consulent beschikt niet over deskundigheid ter zake van de psychiatrische aandoening van patiënte. De arts heeft daardoor onvoldoende kunnen onderbouwen dat zij tot de overtuiging heeft kunnen komen dat sprake was van uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 50-60 jaar, had een borderline persoonlijkheidsstoornis met antisociale kenmerken. Er was regelmatig sprake van psychotische ontregeling. Patiënte had vele periodes met depressieve klachten, paniekaanvallen en automutilatie doorgemaakt en had tientallen pogingen tot zelfdoding gedaan. Patiënte had gedurende vele jaren diverse psychiatrische behandelingen ondergaan voor haar stoornis, waaronder meerdere opnames. Geen van de behandelingen had een blijvend positief effect gehad. Door de gevolgen van de pogingen tot zelfdoding en diabetes mellitus verkeerde patiënte ook lichamelijk in een slechte conditie. Zij ervoer geen enkele kwaliteit van leven meer.

Het lijden van patiënte bestond uit de voortdurende angst dat zij weer ernstig psychotisch zou ontregelen. Hierdoor kwam zij haar huis nauwelijks meer uit. Ondanks medicatie raakte patiënte regelmatig in een dissociatieve toestand waarin zij agressief gedrag vertoonde naar andere mensen en zichzelf. Zij verkeerde in een sociaal isolement, omdat zij iedereen van zich had vervreemd. Zij had in niets of niemand meer interesse en kon slechts zo nu en dan nog genieten van televisie kijken of naar de radio luisteren. Patiënte ervoer een continue chaos in haar hoofd en kon zichzelf niet meer goed verzorgen, waardoor thuiszorg noodzakelijk was. Ze leed daarnaast onder de afhankelijkheid van haar scootmobiel. Patiënte had geen enkel uitzicht op verbetering van haar situatie en wilde komen te overlijden door euthanasie.

De wens van patiënte om niet meer te willen leven, bestond al vele jaren. Sinds drie jaar voor het overlijden werd het voor patiënte steeds duidelijker dat haar lijden niet zou verminderen en sprak ze geregeld met de arts over haar doodswens. Een half jaar voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij heeft haar verzoek hierna vele malen herhaald.

De arts was bereid het euthanasieverzoek van patiënte te exploreren en verdiepte zich uitgebreid in de psychiatrische behandelgeschiedenis van patiënte.

In overleg met de consulent werd op verzoek van de arts twee weken voor het overlijden een wilsbekwaamheidsbeoordeling bij patiënte uitgevoerd door de onafhankelijk psychiater. De psychiater oordeelde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek tot euthanasie.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte zes dagen voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de uitgebreide medische documentatie. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die moet beoordelen of de patiënt wilsbekwaam is ter zake van het verzoek, of het lijden uitzichtloos is en of redelijke alternatieven ontbreken (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
 

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de vele gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte helder en alert was tijdens hun gesprekken. Soms kon patiënte wat afdwalen, maar haar aandacht was altijd weer goed te trekken. Patiënte was in alle gesprekken duidelijk en standvastig over haar euthanasiewens. Volgens de arts had patiënte een vrij eigengereide persoonlijkheid. Hoewel de ex-partner van patiënte al jaren de zorg voor patiënte op zich had genomen, had de arts op geen enkel moment het idee dat deze een rol speelde in de beslissing van patiënte. De arts kwam tot de conclusie dat het euthanasieverzoek een autonoom en weloverwogen verzoek van patiënte was.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd ten aanzien van de wilsbekwaamheid van patiënte.

De onafhankelijk psychiater heeft bevestigd dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Volgens de psychiater was patiënte tijdens hun gesprek helder van bewustzijn en was haar aandacht goed te trekken en te behouden. Patiënte gaf blijk van ziektebesef en kon beredeneren waarom zij een euthanasieverzoek had en wat de gevolgen hiervan waren. Zij had al vele jaren de wens om niet meer te hoeven leven. De psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts, met de raadpleging van de onafhankelijk psychiater voor een wilsbekwaamheidsbeoordeling van patiënte, voldaan aan de grote behoedzaamheid die van haar werd gevraagd bij de beoordeling of sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, dat (in overwegende mate) voortkwam uit lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening. De arts heeft met behulp van de beoordeling door de onafhankelijk psychiater kunnen reflecteren op haar eigen overtuiging omtrent de wilsbekwaamheid van patiënte.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Tijdens hun gesprek bleek patiënte goed voorbereid en formuleerde ze haar antwoorden helder en consistent. Op geen enkel moment maakte patiënte een depressieve indruk op de consulent. Patiënte leek opgelucht dat ze nu eindelijk met de consulent kon praten over haar verzoek. Volgens de consulent was het duidelijk dat patiënte haar besluit geheel alleen en in volle vrijheid had genomen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat zowel uit het verslag en de mondelinge toelichting van de arts, als uit het verslag van de consulent als uit het verslag van de onafhankelijk psychiater die de wilsbekwaamheid van patiënte heeft beoordeeld, een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts kon er redelijkerwijs van overtuigd zijn dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was.

Daarbij overweegt de commissie dat de arts heeft kunnen reflecteren op haar overtuiging en die heeft kunnen toetsen aan de visie van de onafhankelijk psychiater die de wilsbekwaamheid van patiënte heeft beoordeeld, omdat de psychiater het ondraaglijk lijden van patiënte objectiveerbaar heeft beschreven in zijn wilsbekwaamheidsbeoordeling.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte heeft beschreven in zijn verslag en dat hij van oordeel was dat patiënte ondraaglijk leed.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van ondraaglijk lijden.

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie constateert dat de arts, zowel in het door haar ingevulde modelverslag als in haar mondelinge toelichting tijdens de commissievergadering, heeft verklaard dat zij ervan overtuigd was dat patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. De arts lichtte haar overtuiging als volgt toe. De arts was al dertien jaar als huisarts betrokken bij patiënte. De eerste jaren onderging patiënte vele behandelingen voor haar psychiatrische aandoening, waaronder medicamenteuze behandelingen, psychotherapie, vaardigheidstraining emotieregulatie stoornis (VERS-training) en dialectische gedragstherapie (DGT) of Linehan therapie. Ook werd patiënte meerdere malen opgenomen op een Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (PAAZ). Er was in die periode niet heel frequent contact tussen de arts en patiënte. Vanaf drie jaar voor het overlijden van patiënte intensiveerde het contact tussen de arts en patiënte, mede omdat de psychiatrische behandelingen niet het gewenste positieve effect hadden (gehad) en het voor patiënte steeds duidelijker werd dat haar lijden niet kon worden verlicht. De arts heeft sindsdien vele contacten gehad met patiënte over haar lijden en haar -toen nog niet actuele- euthanasiewens. Dit zijn zowel gesprekken in levenden lijve als telefoongesprekken en e-mailcontacten geweest. Vanaf een half jaar voor het overlijden van patiënte sprak patiënte een concrete euthanasiewens uit. De arts wilde het verzoek van patiënte serieus nemen en startte met patiënte een traject om haar euthanasieverzoek verder te exploreren. De arts en patiënte bespraken het lijden en de euthanasiewens van patiënte zeer regelmatig. Tevens heeft de arts de tijd genomen om zich te verdiepen in de uitgebreide psychiatrische behandelgeschiedenis van patiënte om te begrijpen wat het lijden uitzichtloos maakte voor patiënte. Hierin las de arts dat patiënte de afgelopen jaren vele psychiatrische behandelingen door vele behandelaren had ondergaan en dat geen van deze behandelingen een blijvend en voldoende positief effect had gehad op het lijden van patiënte. Het aangaan van een (langdurige) behandelrelatie was voor patiënte onmogelijk gebleken; ze kreeg met iedereen ruzie. Patiënte besefte dit, maar was niet in staat gebleken om dit te veranderen. De arts gaf aan dat het ook voor haar geregeld lastig was om met patiënte om te gaan. Zes jaar voor het overlijden van patiënte hadden haar toenmalige behandelaren aangegeven dat zij patiënte ongeschikt achtten voor verdere psychotherapie en groepstherapie, mede door cognitieve schade ten gevolge van het gebruik van drugs en medicatie. In de laatste jaren was er dan ook geen sprake meer geweest van psychiatrische behandeling, maar van begeleiding en ondersteuning door een FACT-team. Helaas werkte de ondersteuning door het FACT-team ook niet voor patiënte. Volgens de arts resteerde van patiënte uiteindelijk nog slechts een zielig hoopje mens, dat wanhopig graag wilde “leven, niet overleven”, maar dit niet voor elkaar kreeg. De arts was ervan overtuigd geraakt dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren voor patiënte. De arts was het eens met het oordeel van de eerdere behandelaren van patiënte dat de cognitie van patiënte inmiddels dermate was aangetast, door het gebruik van drugs en medicatie, dat het voor haar ook niet meer mogelijk was om een psychiatrische behandeling aan te gaan, te doorlopen en te voltooien. Daarbij merkte de arts nog op dat patiënte zelf had aangegeven geen psychiatrische behandelingen meer te kunnen en willen aangaan. De arts was van oordeel dat patiënte zowel geestelijk als lichamelijk in een schrijnende situatie verkeerde en wilde haar helpen. De arts gaf aan dat de lichamelijke toestand van patiënte door de vele pogingen tot zelfdoding en diabetes mellitus niet meer viel te verbeteren. Volgens de arts had de psychiatrie geen oplossingen meer voor het psychiatrisch lijden van patiënte. De arts zag, met patiënte, geen andere oplossing dan het uitvoeren van euthanasie.

De commissie stelt vast dat de arts in haar overtuigingen werd gesteund door de consulent. De consulent gaf in zijn verslag aan dat patiënte vele jaren door vele psychiaters en andere hulpverleners was behandeld, maar dat geen enkele behandeling had geholpen. Volgens de consulent waren er geen behandelopties meer voorhanden en was er geen perspectief voor patiënte.

De commissie overweegt dat de grote behoedzaamheid die een arts moet betrachten bij een euthanasieverzoek dat (in overwegende mate) voortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening, inhoudt dat de arts, naast de reguliere consulent, ook een onafhankelijk psychiater dient te raadplegen die beoordeelt of het lijden uitzichtloos is en of redelijke alternatieven ontbreken. De onafhankelijk psychiater moet onderzoeken of er nog reële behandelmogelijkheden zijn. Als het contact met én een consulent én een psychiater tot onoverkomelijke belasting voor de patiënt zou leiden, kan het raadplegen van één (SCEN-)consulent die tevens psychiater is voldoende zijn (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45). Het staat vast dat dit laatste in deze casus niet aan de orde was; er is geen sprake van dat de arts heeft gekozen voor raadpleging van een (SCEN-)consulent, tevens psychiater, om onoverkomelijke belasting voor de patiënt te voorkomen.

De commissie stelt vast dat de arts, op advies van de consulent, wél een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd om te beoordelen of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek, maar niet om te beoordelen of er nog reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte. De commissie constateert tevens dat de psychiater die de wilsbekwaamheid van patiënte heeft beoordeeld, zich in zijn advies niet heeft uitgesproken over de uitzichtloosheid van het lijden van patiënte en het ontbreken van redelijke andere oplossingen.

De arts heeft in haar mondelinge toelichting aan de commissie aangegeven dat zij niet goed op de hoogte was van hetgeen in de EuthanasieCode 2018 wordt vermeld over het raadplegen van een onafhankelijk psychiater bij een euthanasieverzoek dat (in overwegende mate) voortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts had vóór de feitelijke consultatie contact gezocht met de consulent over deze casus en hem gevraagd waarmee zij rekening moest houden. Volgens de arts had de consulent haar laten weten dat zij een onafhankelijk psychiater moest raadplegen om de wilsbekwaamheid van patiënte te laten beoordelen. Dit heeft de arts vervolgens gedaan. Zij wist niet dat de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke alternatieven ook moesten worden beoordeeld door een onafhankelijk psychiater.

De arts heeft tegenover de commissie verklaard dat zij in het euthanasietraject heeft vertrouwd op de adviezen en de deskundigheid van de consulent. Zij ging er hierbij vanuit dat de consulent op de hoogte zou zijn van de toepasselijke wet- en regelgeving. Zij heeft dan ook van de consulent aangenomen dat alleen een wilsbekwaamheidsbeoordeling door een onafhankelijk psychiater nodig was.

De commissie merkt op dat de arts zelf verantwoordelijk is voor het euthanasietraject en dat zij zichzelf op de hoogte had moeten stellen van de relevante wet- en regelgeving. De arts heeft tijdens haar mondelinge toelichting aan de commissie verklaard dat zij dit inmiddels terdege beseft en dat zij dit zeker zal doen bij eventuele toekomstige euthanasieën.

De commissie realiseert zich dat de arts zich geconfronteerd heeft gezien met een complexe vraag van een complexe patiënt. Tevens realiseert de commissie zich dat de arts zich tegenover patiënte bereid heeft verklaard om haar euthanasieverzoek te exploreren, juist omdat zij zich zo betrokken voelt bij haar patiënten en haar patiënten niet in de kou wil laten staan. De arts heeft hierbij zorgvuldig en met grote behoedzaamheid willen handelen. Dit blijkt onder meer uit de volgende feiten. De arts heeft ruim de tijd genomen voor het traject, waarbij zij het psychiatrisch behandeldossier van patiënte uitgebreid heeft doorgenomen en vele gesprekken met patiënten over haar euthanasieverzoek heeft gevoerd. Ook heeft de arts de consulent vooraf gevraagd welke extra stappen van haar werden gevraagd in dit euthanasietraject, waarbij het lijden (in overwegende mate) voortkwam uit een psychiatrische aandoening. Op advies van de consulent heeft de arts de onafhankelijk psychiater een wilsbekwaamheidsbeoordeling bij patiënte laten doen.

Niettemin komt de commissie uiteindelijk tot het oordeel dat de arts niet met de vereiste behoedzaamheid te werk is gegaan. Immers, zij heeft geen onafhankelijk psychiater geraadpleegd inzake de vraag of het lijden van patiënte uitzichtloos was, en of redelijke alternatieven voor de levensbeëindiging ontbraken. Zij heeft zich bij de raadpleging beperkt tot de vraag naar het oordeelsvermogen van patiënte. De arts was weliswaar overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden van patiënte en het ontbreken van een redelijke andere oplossing én heeft haar argumenten hiervoor uitgebreid toegelicht aan de commissie, maar de arts heeft niet kritisch kunnen reflecteren op haar eigen overtuigingen met behulp van een beoordeling door een onafhankelijk en ter zake deskundige psychiater. Dit klemt des te meer omdat de arts zelf niet beschikt over voldoende deskundigheid ter zake van de psychiatrische aandoening van patiënte. Ook de door de arts geraadpleegde consulent beschikt niet over voldoende deskundigheid ter zake van de psychiatrische aandoening van patiënte. De arts heeft daardoor onvoldoende kunnen onderbouwen dat zij tot de overtuiging heeft kunnen komen dat sprake was van uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Ten slotte merkt de commissie op dat de consulent de arts niet adequaat heeft geadviseerd. Het zou in de rede hebben gelegen dat de consulent de arts erop had gewezen dat de inschakeling van een onafhankelijk psychiater ter beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing geboden was, gelet op het feit dat het euthanasieverzoek van patiënte (in overwegende mate) voortkwam uit lijden ten gevolge van haar psychiatrische aandoening.

Conclusie:
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder b en d, WTL, in die zin dat zij niet tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.