Oordeel 2021-143, onzorgvuldig, huisarts, kanker, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 26-01-2022

De arts, huisarts, heeft bij een patiënt waarbij sprake was van een somatoforme symptoomstoornis geen onafhankelijke psychiater geraadpleegd. In de EC2018 is vastgelegd dat een arts grote behoedzaamheid dient te betrachten bij patiënten met een psychiatrische aandoening die om euthanasie verzoeken. De genoemde behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Nu de arts heeft nagelaten een onafhankelijk psychiater te raadplegen, heeft zij naar het oordeel van de commissie niet de grote behoedzaamheid betracht die gevraagd wordt bij patiënten met een psychiatrische aandoening.

Introductie van de casus

De patiënt, een man van tussen de 60-70 jaar, had vanaf ongeveer 25 jaar voor het overlijden hevige buikpijnklachten. Ondanks zeer veel onderzoek in de loop der jaren werd geen somatische oorzaak voor zijn klachten gevonden. In de jaren voor het overlijden nam de pijn toe over het gehele lichaam en werd hij steeds vermoeider. Ongeveer zeven jaar voor het overlijden werden zijn buikpijnklachten geduid als somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) of somatoforme symptoomstoornis. Vier jaar voor het overlijden werd blaaskanker vastgesteld, waarvoor de patiënt aanvankelijk medicamenteus en één jaar voor het overlijden met chemotherapie werd behandeld. Volgens de behandelend oncoloog waren er daarna geen aanwijzingen voor metastasering of uitbreiding van tumorweefsel. De patiënt was er echter van overtuigd dat zijn blaaskanker uitgebreid gemetastaseerd was.

Ongeveer een jaar nadat bij de patiënt blaaskanker gediagnosticeerd was, deed hij een poging zichzelf te doden, waarna hij kort werd opgenomen. In het jaar voor het overlijden deed de patiënt meerdere ernstige pogingen zichzelf te doden. In verband daarmee werd hij opgenomen op een intensive care afdeling en daarna op een gesloten afdeling van een psychiatrische instelling. Na het ontslag uit deze instelling werd de patiënt psychiatrisch ambulant en poliklinisch begeleid vanwege een depressie. Een advies om zich te laten behandelen voor somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten volgde de patiënt niet op.

Kort voor de eerste zelfdodingspoging, drie jaar voor het overlijden, deed de patiënt een verzoek om euthanasie aan de arts. De arts nam dat in overweging en raadpleegde een eerste consulent, een huisarts np, die de patiënt bezocht. Die consulent kwam tot het oordeel dat niet voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen. De ondraaglijkheid van het lijden was voor de consulent niet invoelbaar, hij twijfelde over de uitzichtloosheid van dat lijden en was van oordeel dat een psychiatrische beoordeling van de patiënt in de rede lag, mede met het oog op diens wilsbekwaamheid.

De patiënt persisteerde in zijn doodswens. Een tweede consulent, een huisarts, bezocht de patiënt een week voor het overlijden. Hij concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Dit volgt uit het oordeel van de Hoge Raad in de zogeheten zaak Chabot (HR 21-06-1994, niet gepubliceerd op rechtspraak.nl. Zie NJ 1994, 656). Deze grote behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2020, herziene versie 2020, pagina 45).

Uit de stukken is gebleken dat de arts niet de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De arts heeft wel, veertien dagen voor het overlijden, telefonisch contact gehad met de behandelend psychiater van de patiënt.

Naar aanleiding van het feit dat geen onafhankelijk psychiater door de arts was geraadpleegd, heeft de commissie de arts uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen (zie EuthanasieCode2018, herziene versie 2020, pagina 44-45). De onafhankelijke psychiater dient te beoordelen of de patiënt wilsbekwaam ter zake was van het verzoek.

De commissie constateert dat de door de arts geraadpleegde tweede consulent na een bezoek aan de patiënt tot de conclusie is gekomen dat sprake was van een vrijwillig en herhaald verzoek tot euthanasie. Hij signaleerde geen druk van derden. Hij stelde vast dat de behandelend psychiater en SPV-er de patiënt als wilsbekwaam beoordeelden en dat bij de patiënt geen sprake was van een echte depressie. De consulent kwam tot de conclusie dat de patiënt wilsbekwaam was en niet depressief. In zijn verslag heeft de consulent de arts niet gewezen op de noodzaak van raadpleging van een onafhankelijke psychiater bij patiënten met een psychiatrische aandoening. De consulent stelde tijdens de mondelinge toelichting van de arts (de arts had hem meegevraagd op het gesprek), dat “een onafhankelijke psychiatrische beoordeling een gepasseerd station" was.

De arts heeft, twee weken voor het overlijden, telefonisch overleg gehad met de behandelend psychiater van de patiënt. Daarvan is een notitie gemaakt in het patiënten-journaal. De behandelend psychiater gaf aan dat bij de patiënt geen sprake was van een depressie in engere zin waardoor hij wilsonbekwaam zou zijn. De behandelend psychiater heeft aangeboden om op huisbezoek te gaan bij de patiënt, als dat door de consulent zou worden gevraagd. De arts heeft aangegeven dat de behandelend psychiater haar niet heeft gewezen op de noodzaak van het raadplegen van een onafhankelijke psychiater in het kader van een euthanasietraject.

In het modelverslag heeft de arts aangegeven dat de patiënt al sinds drie jaar voor het overlijden een euthanasiewens bij haar had neergelegd. Twee weken voor het overlijden deed hij een verzoek tot daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De patiënt heeft meerdere malen zijn euthanasiewens herhaald en zij heeft meerdere malen getoetst of de patiënt begreep wat hij vroeg en of euthanasie daadwerkelijk zijn wens was.

De commissie stelt aldus vast dat de consulent en de behandelend psychiater patiënt wilsbekwaam achtten ten aanzien van zijn verzoek. De arts heeft geen onafhankelijke psychiater geraadpleegd om de wilsbekwaamheid te laten beoordelen. Uit zowel de stukken als uit de mondelinge toelichting blijkt dat de arts niet gewezen is op de noodzaak tot het raadplegen van een onafhankelijke psychiater bij het euthanasieverzoek van de patiënt. De arts heeft tijdens de mondelinge toelichting aangegeven dat zij niet bekend was met de EuthanasieCode 2018 van de RTE. Zij was onwetend dat zij een onafhankelijke psychiater had moeten raadplegen.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts een grote betrokkenheid met de patiënt aan de dag gelegd door de behandeling van het euthanasieverzoek ter hand te nemen. Zij heeft zich daarbij in de situatie van de patiënt verdiept. Desalniettemin is de commissie van oordeel dat de arts niet met de gevraagde grote behoedzaamheid heeft gehandeld bij de patiënt. Nu er sprake was van een somatoforme symptoomstoornis was een onafhankelijke psychiatrische beoordeling ter vaststelling van de wilsbekwaamheid ter zake noodzakelijk. Hoewel de consulent de arts niet adequaat heeft geadviseerd, blijft de arts zelf verantwoordelijk voor het euthanasietraject en de commissie is dan ook van oordeel dat zij zichzelf op de hoogte had moeten stellen van de relevante wet- en regelgeving. Doordat de arts geen onafhankelijke psychiater heeft geraadpleegd kan zij naar het oordeel van de commissie onvoldoende onderbouwen dat bij de patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

De commissie is van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat bij de patiënt sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet nauwkeurig worden onderzocht of er nog behandelingsmogelijkheden voor de patiënt zijn. Als de arts niet over de deskundigheid beschikt om te beoordelen of er nog alternatieven zijn, zal hij zich daarover goed moeten laten voorlichten door deskundige collega’s. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan (EuthanasieCode 2018, herziene versie, pagina 45).

Ook wat dit vereiste betreft stelt de commissie vast dat de arts niet de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De arts heeft de behandelend psychiater bevraagd en zij was van oordeel dat er voor de patiënt geen behandelopties meer waren en dat opname niet zinvol was. Zij vond het lijden van de patiënt invoelbaar.

De tweede consulent constateerde dat de patiënt een uitgebreide voorgeschiedenis had van onderzoeken, behandelingen en begeleidingen maar dat dit niet had geleid tot een voor hem leefbare situatie. Dit kwam mede door de beperkte coping-vaardigheden van de patiënt. De consulent zag een man die leed onder zijn situatie en die geen mogelijkheden had om daar mee om te gaan. Het lijden was uitzichtloos. Er was geen redelijke andere oplossing voor de situatie van patiënt, aldus de consulent.

De arts heeft in het modelverslag aangegeven dat er geen therapeutische opties meer waren voor de chronische pijn van de patiënt. Palliatief waren er ook geen mogelijkheden meer, pijnmedicatie hielp onvoldoende. Dagbehandeling en psychofarmaca gaven geen verbetering in de situatie van de patiënt. De patiënt stond niet open stond voor enige psychiatrische behandeling. Hij wilde niet naar de SOLK-poli. Een aantal maanden voor het overlijden verslechterde de situatie zichtbaar. De fase van behandeling was voorbij. Er was geen vooruitzicht meer op herstel.

Daar de arts geen onafhankelijk arts heeft geraadpleegd is de commissie van oordeel dat de arts haar overtuiging dat bij de patiënt sprake was van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijke andere oplossing meer was voor de situatie van patiënt onvoldoende heeft kunnen onderbouwen. Immers, er heeft geen beoordeling van deze zorgvuldigheidseisen plaatsgevonden door een onafhankelijke psychiater. Naar het oordeel van de commissie kan dan ook niet anders dan geconcludeerd worden dat de arts niet met de gevraagde grote behoedzaamheid heeft gehandeld. De commissie wil benadrukken dat uit de stukken en het gesprek met de arts voldoende is vast komen te staan dat zij bedachtzaam met het euthanasieverzoek van de patiënt is omgegaan. De commissie constateert dat de arts, voorafgaand aan het verlenen van euthanasie bij de patiënt, geen kennis heeft genomen van hetgeen is opgenomen in de EuthanasieCode 2018. Had zij dit wel gedaan dan had zij dienovereenkomstig kunnen handelen.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënt zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De ondraaglijkheid van het lijden is soms moeilijk vast te stellen, omdat de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor de arts mede gelet op het voortraject invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie, maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen (EuthanasieCode2018, herziene versie 2020, pagina 24-25).

De patiënt had al vele jaren ondraaglijke buikpijn, waardoor hij niet goed kon eten en drinken. Daarnaast had hij pijn in de rest van zijn lichaam en was hij extreem vermoeid. Hierdoor kon hij niets doen en zat/lag hij de hele dag op de bank. Hij ervoer geen kwaliteit van leven meer. Hij vond het moeilijk te verkroppen dat er geen verklaring werd gevonden voor zijn lichamelijke klachten. De laatste maanden voor het overlijden was er sprake van totale inactiviteit en forse zelfverwaarlozing. Hij kon niet meer op zijn benen staan. De arts vond het invoelbaar ondraaglijk lijden.

De arts werd in haar oordeel gesteund door de door haar geraadpleegde tweede consulent en de behandelend psychiater.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van ondraaglijk lijden.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, sub a, b en d WTL, in de zin dat zij niet tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënt zich bevond.