Oordeel 2019-12, onzorgvuldig, huisarts, hart- of vaataandoening, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 08-04-2019

In art.2 lid 1e Wtl staat vermeld dat de consulent patiënt moet zien. In casu heeft de consulent een beredeneerd verslag geschreven maar heeft patiënte niet bezocht. Dit had wel gemoeten omdat de term ‘zien’ inhoudt dat de consulent zich dient te vergewissen van de medische situatie van de patiënt en diens stervenswens door deze persoonlijk te bezoeken ook al is patiënt niet meer in staat om te communiceren.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd ongeveer een maand voor het overlijden getroffen door een ernstig CVA. Er ontstond acute uitval van haar rechter lichaamshelft en er was sprake van slikstoornissen. Patiënte werd via een maagsonde gevoed. Bovendien was er globale afasie opgetreden. Zij kon niet meer praten en er leken ernstige begripsstoornissen aanwezig, waardoor communicatie onmogelijk was.

De behandelend neuroloog stelde vast dat kans op herstel naar een volwaardig leven nihil was. Genezing was niet meer mogelijk. Patiënte was in een situatie terecht gekomen waarover zij altijd aan haar eigen huisarts en haar naasten had aangegeven dit pertinent niet te willen. Zij was volledig afhankelijk van de zorg van anderen. Patiënte kon niets meer en keek met een lege blik voor zich uit. Zij kon niet praten en ook niet communiceren door middel van knipperen met ogen of knijpen met een hand.

Wanneer verzorgenden en familieleden met haar probeerden te spreken over de ernstige situatie waarin zij verkeerde, kreeg zij soms tranen in haar ogen. Haar omgeving nam waar dat er bij patiënte sprake was van lijden. De naasten van patiënte waren er van overtuigd dat deze situatie voor patiënte een ondraaglijk lijden betekende. Zij was beland in een situatie waarin zij nooit verder had willen leven.

De arts was er eveneens van overtuigd dat patiënte ondraaglijk leed en dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten de naasten van patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had al jaren een schriftelijke wilsverklaring met daarbij een dementieclausule. Zij had drie jaar voor het overlijden met haar huisarts tweemaal over euthanasie gesproken en hem tijdens een van de gesprekken haar schriftelijke wilsverklaring overhandigd. Ook had zij een schriftelijk behandelverbod.

In deze wilsverklaring had patiënte vermeld dat zij euthanasie wenste wanneer zij ondraaglijk en uitzichtloos zou lijden, of in een toestand zou komen te verkeren waarin geen redelijk uitzicht meer bestond op een terugkeer naar een voor haar waardige levensstaat of wanneer verdergaande ontluistering te voorzien was.

Daarnaast stond in de clausule dementie, vastgehecht aan de schriftelijke wilsverklaring, onder andere vermeld, dat wanneer zij in een toestand zou komen te verkeren waarin er sprake was van voortgaande ontluistering, zij niet meer kon communiceren, zij hulp nodig had bij alledaagse dingen en zij haar naasten niet meer zou herkennen, zij haar arts uitdrukkelijk verzocht middelen toe te dienen die haar leven zouden beëindigen.

De echtgenoot en kinderen van patiënte vroegen de arts, waarnemer van de eigen huisarts van patiënte, of hij de situatie waarin patiënte verkeerde, wilde beoordelen. Zij spraken met de arts over de wilsverklaring van patiënte en verzochten hem of hij uitvoering wilde geven aan het verzoek dat zij in haar wilsverklaring had verwoord.

De arts bezocht patiënte in het ziekenhuis. Hij probeerde om contact met haar te maken. De arts nam af en toe enige reactie bij patiënte waar; zij leek dan een makkelijk opdrachtje uit te voeren. Even daarna lukte dat weer niet. Zij was niet in staat tot directe communicatie. Nadat de arts geconstateerd had in wat voor situatie patiënte zich bevond en na verder overleg met de familie verklaarde de arts zich bereid om de euthanasiemogelijkheden op basis van haar schriftelijke wilsverklaring te onderzoeken.

De arts was ervan overtuigd dat patiënte in de situatie verkeerde die zijn in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. De behandelend neuroloog ondersteunde de arts in zijn bevindingen. Het verzoek zoals neergelegd in de schriftelijke wilsverklaring, was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. Na uitgebreid onderzoek kwam de arts tot de overtuiging dat de schriftelijke wilsverklaring van patiënte glashelder was. Zij had duidelijk omschreven wat voor haar ondraaglijk lijden zou betekenen en in die situatie verkeerde zij nu.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Hij werd door de arts over patiënte geïnformeerd en had inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent nam vervolgens telefonisch contact op met de afdeling waar patiënte verbleef, om een afspraak te maken om haar te bezoeken. Een verpleegkundige vertelde hem dat er geen communicatie met patiënte mogelijk was. Dit beeld werd aan hem bevestigd tijdens telefoongesprekken met de zaalarts en de behandelend neuroloog.

Op basis van het bovenstaande en op basis van de informatie die hij van de arts had verkregen, besloot de consulent om patiënte niet te bezoeken omdat er geen zinnige reactie van haar te verwachten was. In plaats daarvan bezocht de consulent, circa anderhalve week voor het overlijden, de echtgenoot en kinderen van patiënte.

De consulent wilde van hen weten hoe patiënte over haar toestandsbeeld zou oordelen, als zij bij machte was geweest om dit te uiten. De echtgenoot en kinderen van patiënte waren ervan overtuigd dat patiënte ondraaglijk leed door de situatie waarin zij nu verkeerde en dat zij euthanasie zou wensen.

Volgens de consulent was het verzoek dat patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had vastgelegd gedaan op een moment dat zij zonder twijfel wilsbekwaam was. Zij had dit gedaan uit voorzorg omdat zij bang was dat zij ooit in een situatie terecht zou kunnen komen waarin zij haar wil niet meer kenbaar zou kunnen maken. De consulent was van oordeel dat patiënte haar schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. Bij het ontbreken van de mogelijkheid van inhoudelijke communicatie, baseerde de consulent zijn oordeel over de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte op de gesprekken met de naasten van patiënte, met haar behandelaars en op haar schriftelijke wilsverklaring.

Hij was ervan overtuigd dat de situatie waarin zij nu verkeerde, globaal afatisch en hemiparetisch, beperkt tot het leven in een rolstoel, volledig zorgafhankelijk en niet meer tot communicatie in staat, voor haar altijd een nachtmerrie was geweest. De neuroloog verwachtte geen verbetering van betekenis meer. In zijn verslag kwam de consulent tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Nadere mondelinge toelichting van de arts

Gezien de bijzondere aard van de melding is de arts uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven over de gehele procedure. De commissie wilde onder andere weten hoe de arts de ondraaglijkheid van het lijden vast heeft kunnen stellen, hoe het contact met de consulent is geweest en hoe de tenuitvoerlegging van de levensbeëindiging is verlopen.

De arts heeft - zakelijk weergegeven - de volgende mondelinge toelichting gegeven:
De arts lichtte toe dat patiënte een kleine maand voor het overlijden een groot CVA kreeg, met hemiplegie, afasie en een begripsstoornis als gevolg. Behandeling door een neuroloog bracht geen verbetering van haar situatie. Patiënte werd kunstmatig gevoed. De restverschijnselen bleven aanwezig en de neuroloog gaf een slechte prognose af.

De arts vertelde dat in de periode waarin dit zich afspeelde, de eigen huisarts van patiënte niet aanwezig was wegens vakantie. Hij trad op als waarnemer van de huisarts. Hij kende patiënte wel, maar zij was niet één van zijn vaste patiënten.

Nadat het CVA had plaatsgevonden en duidelijk was geworden dat verbetering van de toestand van patiënte zeer onwaarschijnlijk was, werd de arts benaderd door de echtgenoot en een kind van patiënte met het verzoek om met hen te spreken. Tijdens dit gesprek maakten zij aan de arts duidelijk dat patiënte in hun ogen ondraaglijk leed omdat zij in een toestand terecht was gekomen zoals zij in haar drie jaar oude schriftelijke wilsverklaring, in bezit van de eigen huisarts, had omschreven. Zij had in deze verklaring aangegeven dat zij onder dergelijke omstandigheden beëindiging van haar leven wenste.

De arts zegde toe om samen met de eigen huisarts van patiënte, zodra deze weer aan het werk was, te verkennen of het mogelijk was om uitvoering te geven aan het schriftelijke verzoek van patiënte. Op dat moment had de arts patiënte nog niet gezien. Hij had wel contact gehad met de behandelend neuroloog. Toen de eigen huisarts terug was, heeft de arts de situatie van patiënte met hem besproken. De huisarts vertelde dat hij zich de gesprekken die hij met patiënte had gevoerd over haar schriftelijke wilsverklaring goed kon herinneren.

De eigen huisarts was bereid geweest om de mogelijkheden voor euthanasie te onderzoeken en nam patiënt weer onder zijn hoede. Eén dag na dit contact werd de huisarts door ziekte getroffen en viel hij voor langere tijd uit. De arts heeft de euthanasieprocedure opgepakt.

De arts bezocht patiënte in totaal driemaal. Hij kon alleen maar vaststellen dat patiënte niet of nauwelijks reageerde. Zij was halfzijdig verlamd, kon niet praten en er was ook geen waarneembare reactie van herkenning. Patiënte had haar ogen open en keek de arts zonder uitdrukking aan. De arts stelde vragen aan patiënte. Soms reageerde zij willekeurig op een vraag. Bijvoorbeeld wanneer de arts vroeg of patiënte in zijn hand wilde knijpen, dan tilde zij haar hand op. Andere keren reageerde patiënte helemaal niet op een vraag. Patiënte huilde, maar het was moeilijk om te duiden of dit als een uiting van verdriet geïnterpreteerd kon worden.

De arts was, ondanks het bovenstaande, overtuigd dat patiënte ondraaglijk leed door de toestand waarin patiënte verkeerde te vergelijken met wat zij als ondraaglijk lijden in haar schriftelijke wilsverklaring had verwoord. Die toestand was volgens de arts exact de situatie die zij in haar schriftelijke wilsverklaring had bedoeld en waarin zij euthanasie zou willen.

Het was weliswaar niet meer mogelijk om met patiënte te communiceren, zij kreunde niet en maakte geen herkenbare bewegingen, maar de arts was er echter van overtuigd dat patiënte in haar hoofd enorm leed. De gesprekken met de echtgenoot en kinderen van patiënte ondersteunden de arts in die overtuiging.

Patiënte had haar gezin op regelmatige basis verteld dat zij absoluut niet in een rolstoel wilde belanden. Patiënte ervoer dat als mensonwaardig. Daarnaast had patiënte veel familieleden zien aftakelen en volledig afhankelijk zien worden. Zij gaf altijd expliciet aan dat zij dit absoluut voor zichzelf niet wilde. De arts wilde patiënte helpen door haar schriftelijke wilsverklaring uit te voeren.

Het was de commissie opgevallen dat patiënte in het ziekenhuis door middel van sondevoeding werd behandeld, terwijl zij een behandelverbod had opgenomen in haar schriftelijke wilsverklaring. De commissie vroeg de arts of hij hierover met de familie van patiënte had gesproken. De arts vertelde dat dit hem ook was opgevallen. De behandeling was in het ziekenhuis gestart, toen hij er nog niet bij betrokken was. Nadien had de arts hierover met de familie van patiënte gesproken, maar zij wilden de sondevoeding niet staken, omdat zij bang waren dat patiënte dan een lange lijdensweg zou moeten doormaken.

De commissie vroeg de arts hoe het contact met de consulent was verlopen, omdat de consulent patiënte niet heeft gezien. De arts lichtte toe dat het niet in samenspraak is geweest, dat de consulent patiënte niet heeft bezocht. Hij had eerder begrepen dat een bezoek van de consulent niet strikt noodzakelijk is. Achteraf bedacht de arts dat hij had moeten zeggen dat de consulent bij patiënte langs had moeten gaan. Hoe het nu is verlopen was voor de arts geen prettige ervaring geweest, maar hij heeft de consulent hier niet over aangesproken.

De arts vertelt dat hij tevens heeft overwogen om twee consulenten te raadplegen, omdat het moeilijke casuïstiek betrof. Uiteindelijk heeft de arts dit niet gedaan, omdat hij er zelf van overtuigd was dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Over het verloop van de uitvoering van de levensbeëindiging lichtte de arts het volgende toe. In het ziekenhuis was een infuusnaald in de verlamde arm van patiënte ingebracht. Het was in het ziekenhuis besproken dat de uitvoering daar plaats kon vinden. Twee dagen voor de afgesproken uitvoering werd de arts gebeld door een behandelend neuroloog van patiënte met de mededeling dat de euthanasie niet in het ziekenhuis mocht plaatsvinden. Dit was een grote schok voor de arts geweest, omdat de uitvoering al met de familie van patiënte was besproken en alles was geregeld. Patiënte moest hierdoor overgeplaatst worden naar een hospice en de uitvoering moest uitgesteld worden.

Vlak voor de uitvoering van de levensbeëindiging heeft de arts aan patiënte uitgelegd dat hij aan haar wens die zij in haar schriftelijke wilsverklaring had verwoord uitvoering ging geven. Patiënte reageerde hier niet op. Tijdens de toediening van de euthanatica, gaf patiënte geen afwerende reactie. Nadat de arts 2000 mg thiopental had toegediend stelde hij aan de hand van het klinisch beeld vast dat er sprake was van een diep coma. De arts constateerde dat er geen ademhaling meer was en dat de circulatie was weggezakt. Hierna heeft hij 150 mg rocuronium toegediend, waarna patiënte overleed. De arts was vergeten om de vraag met betrekking tot de vaststelling van de diepte van het coma in het verslagmodel in te vullen.

f. Nadere mondelinge toelichting van de consulent

Gezien de bijzondere aard van de casus heeft de commissie de consulent uitgenodigd om een nadere mondelinge toelichting te geven op welke manier hij tot het oordeel is gekomen dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De consulent heeft - zakelijk weergegeven - de volgende mondelinge toelichting gegeven:
De consulent vertelde dat hij sinds circa een jaar als SCEN-arts werkzaam is. Anderhalve week na het CVA van patiënte kwam hij via ATACOM in contact met de arts. De consulent begreep dat de arts waarnam voor een collega die wegens ziekte was uitgevallen. De arts schetste de situatie voor de consulent en de consulent begreep dat het een patiënte betrof die niet meer tot communiceren in staat was, maar dat zij een heldere schriftelijke wilsverklaring had.

De dag daarop nam de consulent contact op met de afdeling van het ziekenhuis waar patiënte verbleef. De verpleegkundige van de afdeling vertelde aan de consulent dat patiënte niet in staat was tot communicatie. De consulent heeft daarna, op zijn verzoek, nog gesproken met de zaalarts. Deze vertelde dat patiënte globale afasie had en dat de prognose zeer slecht was. Patiënte verkeerde namelijk al anderhalve week in deze toestand.

De consulent wilde zekerheid hebben en daarom heeft hij ook met de behandelend neuroloog van patiënte gesproken. Deze bevestigde het verhaal van de verpleegkundige en de zaalarts. De consulent gaf aan dat hij zich ervan bewust was dat hij in principe bij patiënte langs moest gaan. Echter, de arts en verschillende behandelaars van patiënte benadrukten allen dat communicatie met patiënte op geen enkele wijze mogelijk was.

De consulent wilde op dat moment vooral iemand spreken die het verzoek van patiënte kon toelichten. Daarom nam de consulent contact op met de echtgenoot van patiënte. Op dat moment was de consulent ervan op de hoogte dat patiënte een schriftelijke wilsverklaring had, maar hij had deze nog niet gezien, omdat deze niet digitaal beschikbaar was. Tijdens het gesprek met de echtgenoot van patiënte heeft de consulent de schriftelijke wilsverklaring van patiënte gelezen.

De kinderen van patiënte, die zij als haar gemachtigden had aangewezen, sloten zich op verzoek van de consulent bij het gesprek aan. De consulent verzocht de echtgenoot en kinderen om de schriftelijke wilsverklaring toe te lichten. Zij vertelden dat patiënte in haar familie veel sterfgevallen met een lange lijdensweg had meegemaakt en dat zij hierop anticiperend, een schriftelijke wilsverklaring had opgesteld. Het was voor patiënte altijd een schrikbeeld geweest dat zij in een rolstoel terecht zou komen en geheel zorgafhankelijk zou zijn. Patiënte had hier regelmatig met hen over gesproken en was hierin altijd zeer duidelijk geweest. De echtgenoot en kinderen van patiënte benadrukten dat patiënte in een situatie verkeerde waarin zij beslist niet verder zou willen leven.

De consulent vertelde dat de situatie op dat moment moeilijk voor hem was. Uit de verhalen van de behandelaars en de familie van patiënte had de consulent begrepen dat patiënte wel bij bewustzijn was, maar dat zij niet in staat was om te communiceren. Een bezoek aan patiënte zou op dat moment niets toevoegen, want het is noodzakelijk om een vorm van communicatie te hebben waarin je ervan uit mag gaan dat een patiënt begrijpt wat je communiceert, aldus de consulent.

Het was voor de consulent helder wat patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had bedoeld. Hij was ervan overtuigd geraakt dat patiënte ondraaglijk leed omdat zij in een situatie terecht was gekomen die zij niet wilde meemaken. Zij was eigenlijk in een nog ernstiger situatie terecht gekomen dan zij in haar schriftelijke wilsverklaring had omschreven. Zij kon dit op geen enkele manier meer bevestigen.

Op de vraag van de commissie of er zichtbare tekenen van lijden waren bij patiënte, antwoordt de consulent dat hij van de arts had vernomen dat patiënte haar ogen open had, mensen aankeek en op sommige momenten huilde. Het was alleen onduidelijk hoe haar uitingen geïnterpreteerd moesten worden. De arts had op allerlei wijzen geprobeerd om contact te maken met patiënte, maar dat leverde niets op. Zij reageerde soms wel, maar willekeurig en onbegrijpelijk. De consulent was overtuigd dat patiënt ondraaglijk leed omdat er volgens de verklaringen van behandelend artsen en naasten nog een vorm van bewustzijn aanwezig leek te zijn waarin het aannemelijk was dat zij de door haar als ondraaglijk bestempelde toestand nog zou kunnen ervaren.

Desgevraagd antwoordde de consulent dat hij goed had nagedacht of hij patiënte moest zien.
De consulent was er echter van overtuigd dat dit niet had geholpen om tot zijn oordeelsvorming te komen. Verschillende mensen hadden op verschillende momenten geprobeerd contact te maken met patiënte en dat was telkens niet gelukt. De consulent was van mening dat hij daar verder niets aan had kunnen toevoegen; het zou naar zijn opvatting een zinloos en slechts ritueel gebaar geweest zijn om patiënte te bezoeken. Het voelde voor hem ook niet als een gemis bij zijn oordeelsvorming. De consulent benadrukte dat, als hij had gedacht dat het iets zou toevoegen aan zijn oordeelsvorming, hij wel bij patiënte langs was gegaan.

De commissie vroeg de consulent of hij dit ook met de arts heeft besproken. De consulent antwoordde dat hij dit niet had gedaan. Hij had van tevoren wel uitvoerig overlegd gehad met de arts over de toestand van patiënte. Desgevraagd vertelt de consulent dat hij wist dat patiënte kunstmatig werd gevoed en dat er beleidsbeperkingen waren, waarover bewust was nagedacht door de neuroloog.

Tijdens zijn bezoek aan de echtgenoot en kinderen van patiënte trof de arts een behandelverbod aan bij de schriftelijke wilsverklaring. De consulent heeft toen het behandelverbod besproken met de familie en uitgelegd wat dit inhield en dat gestopt zou kunnen worden met het toedienen van voeding. De familieleden gaven echter aan dat zij bang waren dat patiënte nog meer zou lijden als de voeding werd gestopt. De consulent was hier niet verder op ingegaan, omdat hij niet op de stoel van de behandelaar wilde gaan zitten.

Als laatste benadrukte de consulent dat hij zijn consultatieverslag had geschreven in de volle overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan en dat hij daar nog steeds volledig van overtuigd is. Als SCEN-arts voelt hij zich hoeder van de uitvoerend arts en het is zijn taak om te spiegelen of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. In het vervolg zal hij altijd bij een patiënt langsgaan, maar de consulent blijft bij zijn overtuiging dat in casu een bezoek niets aan zijn oordeelsvorming zou hebben veranderd.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Toetsingskader
De uitvoering van een euthanasieverzoek in een situatie waarin de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld, zoals benoemd in art. 2 lid 2 Wtl. Het moet duidelijk zijn dat patiënt op het moment van het opmaken van zijn schriftelijke wilsverklaring tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat was.

Feitelijke situatie
In casu was deze situatie aan de orde. Patiënte was wilsonbekwaam en had een schriftelijke euthanasieverklaring. De naasten van patiënte verzochten de arts om de euthansieprocedure op te starten. De arts was ervan overtuigd dat patiënte nu in de situatie verkeerde waarvan zij van tevoren, zowel in haar schriftelijke wilsverklaring als in gesprekken met haar naasten, had aangegeven dat zij die niet wilde meemaken.

De arts vond de schriftelijke wilsverklaring zeer duidelijk. Hij had ook met de eigen huisarts van patiënte gesproken die zich de gesprekken met patiënte over euthanasie, toen zij nog wilsbekwaam was, goed kon herinneren.

Overwegingen en conclusie van de commissie.
Onder andere op grond van de vermelding van de gesprekken die de eigen huisarts met een volledig wilsbekwame patiënte heeft gevoerd en op grond van een glasheldere schriftelijke wilsverklaring, is de commissie van oordeel dat de arts aannemelijk heeft gemaakt dat hij overtuigd kon zijn van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

Nadere overweging over het schriftelijk behandelverbod in verhouding tot de schriftelijke euthanasieverklaring.
Aangezien er naast de schriftelijke euthanasieverklaring ook een schriftelijk behandelverbod bestond, waaraan overigens geen gevolg is gegeven, is er door de commissie uitgebreid gesproken over welke verklaring voorrang zou moeten hebben gekregen. De commissie is van oordeel dat conform de zorgvuldigheidseisen van de Wtl euthanasie kon worden toegepast bij een wilsonbekwame patiënt aangezien patiënte geen enkele prioritering heeft aangegeven met betrekking tot haar beide wilsverklaringen en er ook overigens geen aanwijzingen of redenen zijn om aan te nemen dat patiënte geen euthanasie zou hebben gewild in de ontstane situatie of de voorkeur zou hebben gegeven aan de uitvoering van het behandelverbod.

Uitzichtloos lijden

De uitzichtloosheid van het lijden stond vast, nu de behandelend neuroloog had aangegeven dat de kans op herstel miniem was. Het lijden was medisch objectiveerbaar uitzichtloos.

Ondraaglijk lijden

Toetsingskader
Naast de voorwaarden waaraan het verzoek moet voldoen, dient ook aan de overige zorgvuldigheidseisen zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie, voldaan te zijn. (zie art. 2 lid 2 Wtl)

Bij het beoordelen van het ondraaglijk lijden speelt de inhoud van de wilsverklaring een belangrijke rol. Daarnaast komt het bij het inschatten van het actueel ondraaglijk lijden van een wilsonbekwame patiënt aan op het interpreteren van het gedrag en de uitingen van de patiënt, zowel gedurende het ziekteproces als vlak voor de uitvoering van de euthanasie. Het moet aannemelijk zijn dat uitvoering van de euthanasie in de lijn ligt van de eerdere schriftelijke wilsverklaring en dat de patiënt nog ondraaglijk lijden ervaart.

Voor de arts moet invoelbaar zijn dat het lijden in dit individuele geval bij deze patiënt ondraaglijk is. Het is aan de toetsingscommissie om na te gaan of de arts in redelijkheid tot zijn opvatting kon komen.

Feitelijke omstandigheden
Patiënte had in haar schriftelijke wilsverklaringen heel duidelijk aangegeven dat de situatie waarin zij na het CVA verkeerde, voor haar volstrekt onacceptabel zou zijn. Afgaand op de omschrijvingen in haar wilsverklaringen, leed zij omdat zij in een toestand verkeerde waarin geen redelijk uitzicht meer bestond op een terugkeer naar een voor haar waardige levensstaat. Zij leed ondraaglijk omdat zij nergens meer toe in staat was en volledig afhankelijk was van anderen. Zij kon niet meer communiceren. Verdergaande ontluistering was te voorzien. Haar lijdensdruk bleek, volgens de arts, die haar drie keer uitgebreid had bezocht, uit haar houding. De naasten en verplegenden namen dit ook waar. De echtgenoot en kinderen van patiënte zagen dat patiënte huilde zodra er over haar ernstige situatie gesproken werd. Zij waren er stellig van overtuigd dat patiënte ondraaglijk leed. De arts meende dat er duidelijk een vorm van bewustzijn aanwezig was, waaruit hij heeft afgeleid en er eigenlijk zeker van was, dat patiënte in haar hoofd enorm leed.

Overwegingen van de commissie
In deze casus heeft de commissie uitgebreid beraadslaagd over de vraag op welke wijze de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte ondraaglijk leed. Onderwerp van gesprek was vooral hoe de arts tot de conclusie was gekomen dat patiënte nog actueel lijden ervoer.
Het is aan de toetsingscommissie om na te gaan of de arts in redelijkheid tot zijn opvatting kon komen.

Anders gezegd: heeft de arts voldoende inspanningen verricht om te achterhalen of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden? Veel mogelijkheden had hij niet, gegeven het feit dat communicatie met patiënte niet of nauwelijks mogelijk was. De arts verklaarde dat hij zichtbare tekenen van lijden zag en verder dat er zijns inziens nog een vorm van bewustzijn was waarin het aannemelijk was dat patiënte de door haar als ondraaglijk bestempelde toestand nog kon ervaren. Hij kwam tot zijn oordeel door eigen waarneming, die van naasten en van verplegenden en verzorgenden.

Het is, gelet op het systeem van de wet, namelijk dat de toetsing achteraf plaatsvindt en dat patiënt is overleden, voor de commissie onmogelijk om na te gaan of er in dit concrete geval daadwerkelijk sprake was van zodanig lijden. Dat verlangt de wetgever dat ook niet van de toetsingscommissies: de commissie moet beoordelen of de arts voldoende kan onderbouwen dat hij in redelijkheid tot die overtuiging kon komen. In zijn verslag en door zijn nadere mondelinge toelichting heeft de arts in de ogen van de commissie voldoende gemotiveerd waarom hij meende dat er sprake was van actueel ondraaglijk lijden. Daarnaast was het lijden geheel conform hetgeen patiënte in haar schriftelijke euthanasieverklaring had omschreven als voor haar ondraaglijk.

Conclusie
De commissie is van oordeel dat de arts aannemelijk heeft gemaakt dat hij in redelijkheid overtuigd kon zijn dat patiënte ondraaglijk leed.

Redelijke andere oplossing

Er waren geen redelijke andere oplossingen meer aanwezig die het lijden van patiënte hadden kunnen verlichten.

Een redelijke andere oplossing gaat over een behandeling of interventie die het lijden tijdens het leven verlicht, niet over de manier van overlijden. Een schriftelijk behandelverbod is geen redelijke andere oplossing in de zin van de Wtl, aangezien het doel van een behandelverbod het overlijden van patiënt is en niet de verlichting van het lijden tijdens het leven.

Consultatie

Toetsingskader
Art. 2 lid 1e Wtl; De arts dient ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a t/m d.

Feitelijke omstandigheden
De arts heeft als consulent een onafhankelijke SCEN-arts geraadpleegd die tot de conclusie is gekomen dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De consulent heeft zijn conclusie weliswaar duidelijk onderbouwd maar heeft geen bezoek gebracht aan patiënte. Volgens de consulent benadrukten alle betrokken partijen zoals de arts en verschillende behandelaars van patiënte dat communicatie met patiënte op geen enkele wijze mogelijk was. De consulent had goed nagedacht of hij patiënte moest zien.

De consulent was er van overtuigd dat een bezoek aan patiënte niet had geholpen om tot zijn oordeelsvorming te komen. Verschillende mensen hadden op verschillende momenten geprobeerd contact te maken met patiënte en dat was telkens niet gelukt. De consulent was van mening dat hij daar verder niets aan had kunnen toevoegen; het zou naar zijn opvatting een zinloos en slechts ritueel gebaar geweest zijn om patiënte te bezoeken. Het voelde voor hem ook niet als een gemis bij zijn oordeelsvorming. De consulent benadrukte dat, als hij had gedacht dat het iets zou toevoegen aan zijn oordeelsvorming, hij wel bij patiënte langs was gegaan.

Overwegingen van de commissie
In art.2 lid 1e Wtl staat vermeld dat de consulent patiënt moet zien. In de wetsgeschiedenis is hierover het navolgende citaat van de regering terug te vinden: “de consulent dient zich te vergewissen van de medische situatie van de patiënt en diens stervenswens door deze persoonlijk te bezoeken en zo nodig te onderzoeken. Dit vereiste blijkt uit de term “zien”.

Weliswaar doen zich in de praktijk situaties voor waarin een dergelijk bezoek, vanwege het stadium waarin de patiënt verkeert, overbodig lijkt, of waarin het bezoek door de patiënt en de naasten als een inbreuk op de intieme situatie rond het sterfbed wordt beschouwd. Uit een oogpunt van een zorgvuldige procedure is het evenwel gewenst in de wet een eenduidige norm te stellen op dit punt “.

De consulent dient zich een oordeel te vormen over de zorgvuldigheidseisen, waaronder de eis dat er sprake moet zijn van ondraaglijk lijden. In deze casus heeft hij het oordeel dienaangaande gevormd op basis van het dossier met daarin de schriftelijke wilsverklaringen en de gesprekken met de arts, de naasten en de behandelaar(s), omdat de patiënt zelf niet meer aanspreekbaar was. Als hij stelt dat een bezoek niets aan zijn oordeelsvorming zou hebben veranderd, is de commissie van oordeel dat zodanig bezoek hem gesterkt zou hebben in zijn oordeelsvorming in die zin dat hij er (in één oogopslag) een bevestiging mee had gekregen van hetgeen hij toch al vond.

De meerwaarde had bestaan in het verkrijgen van deze bevestiging. De consulent had, ondanks het feit dat er geen communicatie meer mogelijk was met patiënte, zelf moeten gaan kijken hoe zij eraan toe was. Ook door alleen het zien van een patiënt kan veel duidelijk worden. Zo had hij door observatie kunnen vaststellen of er tekenen van lijden waren of in elk geval het bewustzijn zelf kunnen vaststellen en daarmee zijn oordeel kunnen staven.

Conclusie
De commissie is van oordeel dat de consultatie doordat de consulent patiënte niet heeft gezien niet conform de zorgvuldigheidseis van art. 2 lid 1e Wtl is uitgevoerd.

Nadere opmerkingen van de commissie
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts het belang van patiënte zeer goed behartigd. Hij heeft in deze complexe casus, als waarnemer van zijn plotseling uitgevallen collega, zijn nek uitgestoken door patiënte uit haar lijden te verlossen. Echter het feit dat de consulent patiënte niet is gaan zien, noopt de commissie tot het eindoordeel onzorgvuldig betreffende dit onderdeel van de zorgvuldigheidseisen. De arts is eindverantwoordelijk voor levensbeëindiging op verzoek, óók waar het gaat om de kwaliteit van het consultatieverslag. Hij moet immers zijn voorgenomen handelen aan het oordeel van de consulent kunnen spiegelen. In casu is dit oordeel van de consulent niet geheel op de juiste wijze tot stand gekomen.

Beoordeling

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de naasten van patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin patiënte zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte niet heeft gezien maar wel schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2 lid 1e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.