Oordeel 2018-04, onzorgvuldig, huisarts, dementie, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 01-01-2018

Er is geen onafhankelijke consulent geraadpleegd terwijl daarvoor een dringende reden was.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 70-80 jaar, werd twee jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Hij had hierdoor dagelijks last van onrust, desoriëntatie en angst. Patiënt had op meerdere manieren geprobeerd zijn angsten te bestrijden. Hij zag af van behandeling met cholinesteraseremmers. In de laatste periode voor het overlijden was sprake van een verdere cognitieve achteruitgang. Genezing van dementie is niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit het verlies van zijn geestelijke vermogens. Hij voelde zich onveilig in zijn eigen lichaam en werd hier onzeker van. Hij kon niet meer alleen wandelen en kon zich niet meer concentreren op tv kijken of lezen. Ook was hij niet meer in staat om inhoudsvolle gesprekken te voeren. Patiënt moest 's nachts vaak plassen en raakte daarbij gedesoriënteerd. Alleen al het vooruitzicht op de volgende nacht zorgde voor veel onrustgevoelens en agitatie.

Patiënt was altijd een fiere man geweest. Zijn leefwereld was door het verlies van zijn cognitieve vermogens klein geworden. Hij had het gevoel dat hij zijn rol jegens zijn echtgenote niet meer kon vervullen en leed onder het besef dat hij steeds verder achteruit ging. Patiënt ervoer zijn leven als leeg en betekenisloos. De gedachte dat hij in toenemende mate zou aftakelen en zou eindigen op een PG-afdeling van een verpleeghuis, kon hij niet verdragen.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.
Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.
Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met zijn voormalige huisarts over euthanasie gesproken. Deze kon daar om hem moverende redenen niet toe overgaan. Patiënt wendde zich met behulp van een kind tot de SLK.

Een arts van de SLK bezocht patiënt achttien dagen voor de levensbeëindiging. Patiënt wendde zich ook tot de arts met het verzoek hem in diens praktijk op te nemen. Ook verzocht hij de arts bij diens eerste bezoek direct om euthanasie. Hierna is de verdere begeleiding en uitvoering van het euthanasietraject overgenomen door de arts.
De arts heeft tweemaal met patiënt gesproken over diens euthanasiewens, elf en vier dagen voor de levensbeëindiging.

Op verzoek van de arts werd patiënt een week voor de levensbeëindiging onderzocht door een onafhankelijke geriater. Deze stelde vast dat patiënt besluitvaardig was en zowel de consequenties van zijn verzoek als de verschillende aspecten van de uitvoering van de levensbeëindiging kon overzien. Volgens de onafhankelijke geriater was patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasiewens.

De arts constateerde dat patiënt zich volledig bewust was van de strekking van zijn verzoek.
Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

Een arts van de SLK heeft patiënt tweeënhalve week voor de levensbeëindiging bezocht in het kader van een eventueel te starten euthanasietraject. De SLK-arts stelde een verslag op van dit bezoek. Hij gaf aan dat het doel van dit bezoek was: kennismaken, verifiëren van de euthanasiewens en een eerste oriëntatie op de zorgvuldigheidseisen. De SLK-arts stelde vast dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte en dat er sprake was van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden voor patiënt.

De arts heeft deze SLK-arts verzocht hem het verslag te verstrekken. Hij heeft dit verslag uiteindelijk gebruikt als het verslag van een onafhankelijke consulent. Er was dus weliswaar een andere arts bij patiënt geweest, maar deze SLK-arts had de intentie om euthanasie uit te voeren wanneer aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan en trad in feite op als behandelaar. Er heeft dan ook geen toetsing van de zorgvuldigheidseisen door een onafhankelijke consulent plaatsgevonden.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting

Uit de meldingsgegevens is het de commissie gebleken dat de arts niet zelf een consulent heeft geraadpleegd. Patiënt had zich aanvankelijk tot de SLK gewend, omdat zijn voormalige huisarts niet bereid was om op zijn verzoek in te gaan. De SLK-arts sprak eenmaal met patiënt en heeft daar een verslag van gemaakt. De arts heeft vervolgens dit verslag gebruikt als het verslag van een consulent.

De commissie heeft de arts uitgenodigd een mondelinge toelichting op deze gang van zaken te geven. De arts heeft – zakelijk weergegeven – de volgende verklaring gegeven.
Patiënt had na het stellen van de diagnose, de ziekte van Alzheimer, zijn euthanasiewens met zijn vorige huisarts besproken. Ze hadden meerdere gesprekken hierover gevoerd en patiënt had een schriftelijke wilsverklaring aan de arts overgelegd. Op het moment dat de euthanasievraag actueel werd gaf de oude huisarts plotseling aan dat hij gewetensbezwaren had en niet mee wilde werken. Dit was een grote schok voor patiënt en hij was ernstig teleurgesteld in de huisarts. Daarop wendde hij zich tot de praktijk van de arts en deze besloot de behandeling over te nemen. De arts gunde patiënt een waardig einde en wilde zijn verantwoordelijkheid tegenover hem nemen. Bovendien had hij al enkele familieleden van patiënt in zijn praktijk en kende hij de situatie enigszins.
De arts zegt enige dagen daarna te zijn gebeld door een arts van de SLK. De SLK-arts vertelde de arts dat hij een bezoek aan patiënt had gebracht, maar dat hij had vernomen dat de arts het euthanasietraject met patiënt wilde ingaan. De arts zegt verbaasd te zijn geweest dat de SLK-arts bij patiënt langs was geweest, omdat hij van patiënt of diens familie hieromtrent niets had vernomen.

Enige tijd daarna heeft de arts contact opgenomen met de SLK-arts en hem verzocht de bevindingen van zijn bezoek aan patiënt toe te sturen. Dit heeft de arts gevraagd, omdat er sprake was van een dementieel syndroom en de arts extra zorgvuldigheid wilde betrachten. Desgevraagd zegt de arts dat zijn eerste insteek was het verslag van de SLK-arts als ondersteunend verslag in te brengen.

De arts licht toe dat hij de wilsbekwaamheid van patiënt wilde laten beoordelen en daarom vroeg hij een onafhankelijke geriater in consult. Deze geriater stelde vast dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek tot euthanasie. Nadien heeft de arts tegen patiënt gezegd dat een consulent patiënt zou moeten bezoeken om te toetsen of aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Patiënt reageerde toen geschrokken. Tijdens alle bezoeken van de arts was patiënt erg zenuwachtig en bang geweest dat hij iets verkeerd zou zeggen. Toen het voor hem duidelijk werd dat patiënt ervan geschrokken was dat hij nogmaals bezoek van een arts zou moeten krijgen, heeft hij besloten om het verslag van de SLK-arts als consultatieverslag in te brengen. Hoewel de SLK-arts patiënt niet bezocht als consulent en niet als zodanig een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, zag hij hem wel als een tweede, onafhankelijke arts die patiënt heeft gezien en hij meende dat hij diens verslag derhalve als consultatieverslag kon gebruiken.

Op de vraag van de commissie of de arts druk van de patiënt heeft ervaren, antwoordt hij dat dit niet het geval was. Patiënt had wel een sterke en actuele wens. Wat voor de arts meespeelde was het hele voortraject dat patiënt had doorgemaakt. Tijdens ieder bezoek zag de arts dat patiënt zienderogen leed en geen kwaliteit van leven meer ervoer. Na de beoordeling van de onafhankelijke geriater heeft de arts het idee gehad dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan, temeer daar de SLK-arts patiënt ook had gezien, en dat het bezoek van een consulent om de zorgvuldigheidseisen te toetsen daarom niet meer noodzakelijk was.

De commissie vraagt de arts of patiënt de indruk had dat de consulent toestemming voor het toepassen van euthanasie moet geven, terwijl een consultatie de status heeft van een advies. De arts antwoordt dat hij aan patiënt heeft uitgelegd dat een consulent de situatie komt toetsen. Patiënt was echter voor ieder bezoek van een arts angstig, omdat hij zo bang was dat aan zijn verzoek geen gehoor zou worden gegeven. Dit betekende concreet toenemende angst, onrust en verwardheid, waardoor patiënt zowel fysiek als mentaal onrustig was, een verhoogde valneiging had, alsmede een verstoring van zijn dag-nachtritme. Het kostte patiënt na zo’n gesprek ook enkele dagen om zich te herpakken. De ernst van de klachten nam ook toe in de loop van het traject voorafgaand aan de euthanasieprocedure. De ernst van de klachten maakte dat de arts meende patiënt niet nog een keer een bezoek van een arts aan te moeten doen, gesterkt door de overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen reeds was voldaan en dat een bezoek van de consulent, hoewel zeer wenselijk, niet wettelijk verplicht is aldus de arts.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Voor wat betreft de eis dat de arts tot de overtuiging is kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat patiënt naar heersend medisch inzicht ondraaglijk en uitzichtloos leed en dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was, merkt de commissie op dat de arts weliswaar een onafhankelijke geriater heeft geraadpleegd die patiënt heeft gezien en gesproken, maar dat deze alleen een oordeel heeft gegeven over de wilsbekwaamheid van patiënt.

Gezien het ziektebeeld (ziekte van Alzheimer) waaraan patiënt leed is de commissie er desondanks van overtuigd dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden voor patiënt naar heersend medisch inzicht ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer waren om het lijden te verlichten. De arts heeft de patiënt verder voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. Ook heeft de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Wat de consultatie betreft overweegt de commissie het volgende. In artikel 2, eerste lid, onder e, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder te noemen: de Wet) staat het vereiste dat de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts moet hebben geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Dit vereiste wordt in de Code of Practice van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2015 nader toegelicht (zie par. 3.6, blz. 16). De arts raadpleegt zelf (liefst via ATACOM) een onafhankelijke consulent (bij voorkeur een SCEN-arts). De onafhankelijke consultatie is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te waarborgen. Het helpt de arts na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en te reflecteren op het euthanasieverzoek alvorens hij definitief besluit tot inwilliging en uitvoering daarvan.

In de onderhavige casus heeft de (familie van) patiënt de SLK-arts benaderd met als doel met hem het euthanasietraject in te gaan. De SLK-arts heeft patiënt in de rol van behandelaar bezocht "voor een kennismakingsgesprek, het verifiëren van de euthanasiewens en een eerste oriëntatie op de zorgvuldigheidseisen". Hij heeft van dit bezoek een verslag opgesteld. In dit verslag kwam hij tot de (voorlopige) conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Toen de SLK-arts begreep dat de nieuwe huisarts ook zou worden betrokken bij het euthanasietraject trok hij zich terug.
De commissie meent dat het oriënterende bezoek en het naar aanleiding daarvan opgestelde verslag van de SLK-arts geen raadpleging van een onafhankelijke arts is, zoals bedoeld in artikel 2 lid 1, aanhef en onder e van de Wet.

De arts heeft de SLK-arts, toen duidelijk werd dat de arts het euthanasietraject in zou gaan met patiënt, verzocht diens bevindingen van zijn bezoek aan patiënt te verstrekken, hetgeen geschiedde. De arts wilde dit verslag als ondersteuning van zijn eigen besluitvorming aanwenden maar gebruikte het uiteindelijk als consultatieverslag. De SLK-arts was hiervan niet op de hoogte.

De arts heeft toegelicht waarom hij geen onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, namelijk dat hij deze angstige en onrustige patiënt niet met (nog) een arts wilde confronteren.
De commissie is echter van mening dat de arts een onafhankelijke arts had moeten raadplegen, temeer het ging om een patiënt met een dementieel beeld waarbij extra zorgvuldigheid is geboden.

Hoewel de commissie begrip heeft voor het feit dat een bezoek van een consulent belastend kan zijn voor een patiënt meent zij dat alleen in een uitzonderlijke situatie afgezien kan worden van een bezoek van een consultatie. Hiervan was in dit geval geen sprake. Daarbij merkt de commissie op dat de arts ook niet heeft overlegd met een onafhankelijke arts alvorens hij besloot af te zien van een consultatie (zo bieden SCEN-artsen naast consultatie ook steun).

Het ontbreken van een onafhankelijke consultatie, en daarmee de mogelijkheid van reflectie voor de arts, knelt volgens de commissie in deze casus te meer omdat de arts patiënt pas korte tijd kende en hij op basis van slechts twee gesprekken tot zijn besluit is gekomen.

De commissie is van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseis die is neergelegd in art. 2 lid 1, aanhef en onder e, van de Wet.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.