Oordeel 2023-017, zorgvuldig, arts, psychische stoornissen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 04-04-2023

Patiënte leed aan een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS) ten gevolge van doorgemaakte trauma’s. Enkele jaren voor het overlijden kreeg patiënte conversieklachten als uiting van de PTSS. Patiënte kreeg tevens ongeveer twee jaar voor het overlijden de diagnose autisme spectrum stoornis (ASS). De arts had een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Deze bezocht patiënte en zag nog een eventuele behandelmogelijkheid. De arts week gemotiveerd af van het advies van de geraadpleegde onafhankelijk psychiater. De arts werd in haar bevindingen ondersteund door de consulent, tevens psychiater.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de 20-30 jaar oud, was sinds ongeveer negen jaar voor het overlijden sprake van een complex posttraumatische stressstoornis (PTSS) ten gevolge van doorgemaakte trauma’s. Enkele jaren voor het overlijden kreeg patiënte conversieklachten als uiting van de PTSS. Ook kreeg zij ongeveer twee jaar voor het overlijden de diagnose autisme spectrum stoornis (ASS). In de laatste weken voor het overlijden was bij patiënte ook sprake van fysieke achteruitgang.

Patiënte had sinds haar tienerjaren intensieve begeleiding gehad vanuit de psychiatrie. Drie keer werd zij klinisch behandeld in een gespecialiseerd traumacentrum. Patiënte raakte door de therapieën vaak ernstig ontregeld. Het was voor haar lastig om nog motivatie op te brengen voor nieuwe behandelingen.

Het lijden van patiënte bestond uit de continue angst, nachtmerries en herbelevingen van haar trauma’s. Dit zorgde voor een ernstige belemmering van haar leven. Patiënte beschreef haar nachten als afschuwelijk. Zij raakte door haar slechte nachtrust volledig uitgeput. Patiënte durfde nauwelijks meer het huis uit. De keren dat zij buiten kwam, traden er regelmatig conversieklachten op. Zij zakte dan door haar benen of raakte weg, waardoor omstanders haar moesten helpen. Soms was patiënte door de uitval van haar benen afhankelijk van een rolstoel. Zij schaamde zich voor dit soort momenten. Ook durfde patiënte niet meer goed alleen te zijn, uit  angst dat zij zichzelf in wanhoop iets aan zou doen. Door de trauma’s die patiënte had meegemaakt was zij niet in staat zich staande te houden in het leven.

De huisarts van patiënte en haar behandelend psychiater wilden de euthanasie om persoonlijke redenen niet uitvoeren. Patiënte meldde zich daarom circa twee jaar voor het overlijden aan bij EE. Ruim een jaar voor het overlijden spraken de arts en patiënte voor het eerst met elkaar. Daarop volgden nog acht gesprekken.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater, deze onderzocht patiënte ongeveer één jaar voor het overlijden. Als consulent werd een onafhankelijk SCEN-arts, tevens psychiater, geraadpleegd. Deze bezocht patiënte vier maanden voor het overlijden voor het eerst. Eén maand voor het overlijden bezocht hij patiënte opnieuw.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet er op letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Volgens de commissie heeft de arts op duidelijke wijze in het dossier toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de gesprekken die de arts en patiënte hadden gevoerd. Hieruit bleek dat patiënte de gevolgen van haar keuze goed kon overzien, zij was zich bewust van wat zij vroeg.

De arts was er ook van overtuigd dat het daadwerkelijke de keuze van patiënte zelf was, zij koos haar eigen weg en de mensen om haar heen hadden geen invloed op haar keuze. De arts concludeerde dat patiënte wilsbekwaam ter zake was.

De commissie stelt verder vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd, om onder andere de wilsbekwaamheid van patiënte te beoordelen. Tijdens het gesprek met de onafhankelijk psychiater kon patiënte haar keuze op duidelijke wijze toelichten. Zij begreep wat haar euthanasieverzoek inhield en overzag hiervan ook de consequenties. Ook de informatie die patiënte van haar behandelaren kreeg kon zij goed begrijpen en afwegen. Patiënte uitte haar wens al meerdere jaren consequent. Hierbij was geen druk geweest van derden. De onafhankelijk psychiater kwam ook tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam ter zake was.

Tot slot vond ook de consulent, tevens psychiater, dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte. Dit concludeerde de consulent al na zijn eerste bezoek aan patiënte. Zij was immers consistent in haar verzoek en kon haar verzoek ook goed onderbouwen. Daarbij kon patiënte de voor- en nadelen van haar keuze goed tegen elkaar afwegen. De consulent achtte haar wilsbekwaam ter zake.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. De arts heeft immers een onafhankelijk psychiater geraadpleegd die haar in haar oordeel bevestigde dat patiënte wilsbekwaam was. De geraadpleegde consulent, tevens psychiater, kwam tot dezelfde conclusie.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte sinds ongeveer acht jaar voor het overlijden verschillende behandelingen en therapieën had geprobeerd. Patiënte onderging CTG en EMDR-behandelingen, psychotherapie en intensieve klinische behandelingen bij een traumacentrum. Daarnaast is zij korte periodes opgenomen geweest binnen de GGZ. Zowel de opnames als behandelingen hadden volgens haar behandelend psychiater onvoldoende effect gehad. Integendeel, zij was steeds meer afgegleden.

De commissie stelt vast dat de onafhankelijk psychiater, ongeveer een jaar voor het overlijden, mogelijkheden zag voor behandeling in een traumacentrum in een andere provincie. De arts heeft deze optie samen met patiënte overwogen in een gezamenlijk gesprek met haar behandelend psycholoog, haar behandelend psychiater en het EE-team. Daarnaast heeft ook een reflectieoverleg binnen EE plaatsgevonden waar de voorgestelde behandeloptie uitvoerig is besproken. Tevens heeft de arts de consulent, tevens psychiater, nadrukkelijk gevraagd aandacht te besteden aan de door de onafhankelijk psychiater voorgestelde behandeloptie.

De arts constateerde dat patiënte naast haar reguliere behandelingen ook experimentele behandelingen, met psychedelica, had geprobeerd. Dit had echter, zoals haar eerdere behandelingen en opnames, ook voor onvoldoende resultaat gezorgd. Een nieuwe opname bij een traumacentrum werd door zowel de arts als andere betrokken artsen slechts als een herhaling van zetten gezien. Daarbij ontbrak bij patiënte de motivatie hiervoor. Verder speelde mee dat de ASS van patiënte ervoor zorgde dat de kans op succes van psychotherapie werd verkleind, eveneens als haar draagkracht voor deze intensieve behandeling. De arts was ervan overtuigd dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er voor haar geen redelijke behandelopties meer waren. Ook de consulent, tevens psychiater, kwam gemotiveerd tot de conclusie dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er geen redelijke alternatieven meer waren om dit lijden te verlichten.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Het advies van de onafhankelijk psychiater is door de arts, samen met patiënte, onderzocht. Waarna de arts tot de conclusie is gekomen om aan dit advies voorbij te gaan. De commissie betrekt daarbij in haar oordeel dat de arts door de consulent, ook een psychiater, werd bevestigd in haar conclusie.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken, zoals ook beschreven onder ‘Introductie van de casus’, voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt ook in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.