Oordeel 2019-95, zorgvuldig, psychiater, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 23-03-2020

Patiënte leed aan een therapieresistente pijnstoornis in het kader van een somatoforme stoornis. Voorts was er sprake van depressieve klachten met persoonlijkheidsproblematiek. Patiënte onderging tijdens het euthanasietraject nog diverse behandelmogelijkheden, zonder positief effect. De arts werd door een onafhankelijk psychiater bevestigd in haar oordeel dat patiënte wilsbekwaam was, zij uitzichtloos leed en dat er geen behandelmogelijkheden meer waren.
 

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, leed aan een therapieresistente pijnstoornis in het kader van een somatoforme stoornis. Ook was er sprake van depressieve klachten in combinatie met persoonlijkheidsproblematiek.

Tien jaar voor het overlijden zijn er pijnklachten ontstaan na meerdere baarmoederoperaties. Patiënte heeft daarna een groot scala aan medisch specialisten bezocht. Voor de pijn had patiënte verschillende pijnspecialisten bezocht, diverse ingrepen ondergaan en verschillende medicijnen gebruikt. Dit alles had geen verlichting van de pijn gegeven. Ook een heroperatie had geen positief effect.

Patiënte heeft meerdere psychiatrische behandelinterventies, psychofarmaca en ECT geprobeerd maar daar enkel bijwerkingen van ervaren. Zij heeft in de loop der jaren diverse suïcidepogingen ondernomen. Patiënte bleek moeilijk te behandelen, zij ervoer veel bijwerkingen van medicatie en behandelingen, en was niet altijd te motiveren voor behandeling.

Het lijden van patiënte bestond uit progressieve pijn. Door de pijnklachten was patiënte volledig geïnvalideerd geraakt. Zij kon slechts een paar stappen in haar kamer zetten. Zelfstandig iets buiten ondernemen was onmogelijk. Door de pijn kon patiënte niet meer slapen, zij was wanhopig en uitgeput. Zij leed onder het gebrek aan perspectief. Patiënte was in een sociaal isolement terecht gekomen en kon geen inhoud meer geven aan haar leven.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater constateerde, ongeveer een maand voor het overlijden, dat er sprake was van een pijnstoornis in het kader van een psychosomatische stoornis. De pijn was onbehandelbaar. De onafhankelijke psychiater concludeerde dat er geen verdere behandelmogelijkheden voor patiënte waren. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond de casus te complex en had weinig contact met patiënte vanwege haar opname in de GGZ. Patiënte wendde zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE)

De arts heeft vijfmaal met patiënte over haar verzoek gesproken. Het eerste bezoek vond ruim twee jaar voor het overlijden plaats en daarbij heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek nadien tegenover de arts herhaald. Tijdens de gesprekken die de arts met patiënte voerde, uitte zij indringend en vol overgave haar verzoek. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

De voormelde geraadpleegde onafhankelijke psychiater constateerde dat patiënte goed over haar verzoek had nagedacht. Er was geen sprake van een depressie of psychose. Hij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van het euthanasieverzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte tweemaal, negen en vijf dagen voor de levensbeëindiging, nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.

Hij meende dat haar lijden ondraaglijk was. Hij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Patiënte was consistent in haar wens tot euthanasie. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting arts

Bij de behandeling van de melding op de vergadering zijn er bij de commissie vragen gerezen ten aanzien van de uitzichtloosheid van het lijden. Na bestudering van het dossier concludeerde de commissie dat de lichamelijke en psychische klachten met elkaar samenhingen. De persoonlijkheid van patiënte leek een rol te spelen in de door haar ervaren pijn. De commissie wilde graag van de arts weten in welke mate dit het geval was.

Ook viel het de commissie op dat de consulent in zijn verslag niets schrijft over de uitzichtloosheid van het lijden en de invoelbaarheid van het lijden. Voorts viel het de commissie op dat de arts in totaal vijf gesprekken met patiënte heeft gevoerd. Dit in een tijdsspanne van twee jaar, waarbij de laatste twee gesprekken in anderhalve maand voor het overlijden zijn gevoerd. De commissie wilde graag van de arts de ontwikkelingen in het euthanasietraject vernemen.

De arts, de verpleegkundige EE en de consulent verschenen ter vergadering. De voorzitter wees hen op hun geheimhoudingsplicht, waar zij mee instemden.

De arts heeft – zakelijk en verkort - de volgende mondelinge toelichting gegeven:
Het was een desolaat verhaal van een patiënte met somatische problemen, waar zij niet mee om kon gaan. Patiënte was opgenomen in een RIBW, behorend tot de instelling waar patiënte een aantal jaren werkzaam was geweest. Patiënte ging niet mee in de gedachtegang dat haar problemen ook psychisch van aard konden zijn. De arts heeft nog gedacht dat sprake zou kunnen zijn van wanen. Echter, behandeling bij een psychiater en gebruik van psychofarmaca hadden geen effect.

Patiënte is gedurende het euthanasietraject bij een GGZ- instelling geweest. Daar bleek dat patiënte een te slechte conditie had en dat de hulpvraag en het aanbod te ver uit elkaar lagen. Als deze interventie eerder in beeld was gekomen, had dat mogelijk nog verbetering van de situatie van patiënte kunnen geven. Ook heeft patiënte gedurende het traject nog enkele ingrepen ondergaan maar dat had geen invloed op de pijn. Er was geen enkele ruimte bij patiënte meer voor interventies.

Zij was somatisch in een zeer slechte conditie. Zij had geen energie meer en was boos. Zij had reële pijn maar er was ook sprake van een pijnbeleving waar met pijnmedicatie geen grip op werd gekregen. Pijnbestrijding leverde enkel bijwerkingen op. Patiënte at nauwelijks en was heel mager. Op de vraag of een overplaatsing of andere medicatie nog soelaas zou hebben geboden, gaf de arts aan dat patiënte niet mee wilde werken aan wat de GGZ voorschreef dan wel voorstelde, en als patiënte iets wilde werd dat door GGZ geweigerd. Er was een verstoorde relatie met de psychiater en met de gehele GGZ. De situatie was niet houdbaar.

De arts denkt dat als patiënte een band met een behandelaar had kunnen opbouwen, de situatie mogelijk anders was verlopen. Indien het traject langer had geduurd, was er slechts sprake geweest van rekken. Als er überhaupt nog interventiemogelijkheden waren geweest, dan was patiënte daar lichamelijk niet meer toe in staat. Na het eerste bezoek van EE was er nog wel hoop dat patiënte baat zou hebben bij een psychische interventie. Daarvan was vlak voor het overlijden geen sprake meer. Tijdens de laatste twee gesprekken was er sprake van een deplorabele toestand. Het was voor patiënte onmogelijk om door te gaan.

Op de vraag of er sprake was van een consistente wens, antwoordde de arts bevestigend. Patiënte gaf aan dat zij soms openstond voor interventies maar ook dat zij wilde overlijden. Zolang er nog geen beslissing was genomen op haar euthanasievraag, pakte patiënte mogelijkheden aan. Zij moest iets. Indien patiënte geen pijn zou hebben gehad, zou ze niet om euthanasie hebben gevraagd.

Desgevraagd gaf de arts aan dat er geen sprake was van enige druk van buitenaf. Patiënte had een persoonlijkheidsstoornis die maakte dat zij snel in conflictueuze relaties verstrikt raakte en iedereen van zich af stootte. Zij had een zeer verstoorde relatie met haar moeder. Zij was geen persoon die zich liet beïnvloeden.

De consulent gaf aan dat er geen behandelopties meer waren. Er was veel geschreven over de pijn. Het was ook duidelijk dat er meer speelde dan enkel somatische problemen. Patiënte voelde zich niet gehoord. Zij kon vlak voor het overlijden niet meer functioneren.

De consulent is bewust tweemaal bij patiënte op bezoek gegaan om zo de consistentie van het verzoek en de wil van patiënte duidelijk te toetsen. De consulent was ervan overtuigd dat er geen druk van buitenaf is geweest in de keuze van patiënte. Er was geen andere optie voor patiënte meer. Er was sprake van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat een arts in het geval een euthanasieverzoek (in overwegende mate) voortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening met grote behoedzaamheid dient te handelen. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater of een SCEN-arts tevens psychiater is in deze gevallen noodzakelijk.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Bij patiënte was sprake van somatisch lijden maar er was ook sprake van een psychische component. Patiënte heeft zich ruim twee jaar voor het overlijden aangemeld bij EE en met de arts over haar euthanasieverzoek gesproken. Ook blijkt uit de stukken dat patiënte met diverse betrokkenen over haar euthanasieverzoek had gesproken.

De consulent heeft tweemaal met patiënte gesproken om zo een goed oordeel te kunnen vormen over de consistentie van het verzoek en om de wilsbekwaamheid van patiënte te beoordelen. Hij was van oordeel dat het verzoek autonoom, weloverwogen en consistent was. Hij had geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënte.

De arts heeft een onafhankelijke psychiater geraadpleegd die concludeerde dat patiënte goed had nagedacht over haar euthanasieverzoek. Hij achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek om euthanasie. De psychiater was van oordeel dat er geen sprake was van een depressie of psychose en dat er voor patiënte geen andere keuze was dan euthanasie.

De arts, zelf psychiater, constateerde dat het verzoek niet onder druk of invloed van anderen werd geuit. Patiënte was geen persoon die zich liet beïnvloeden was. Zij uitte het verzoek indringend en vol overgave. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek en zij was van mening dat er geen sprake was van actuele psychiatrische problematiek die het verzoek beïnvloedde.

De commissie is van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid heeft gehandeld door een onafhankelijke psychiater te raadplegen die patiënte wilsbekwaam achtte ten aanzien van haar verzoek. Ook de arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek en werd in haar conclusie gesteund door de consulent. Alle drie waren ze overtuigd dat er was sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot euthanasie.

De commissie is dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en geen redelijke andere oplossing

Bij patiënte was sprake van een therapieresistente pijnstoornis in het kader van een somatoforme stoornis, waarvoor patiënte uitgebreid was behandeld en waarvoor zij diverse ingrepen had ondergaan. Dit had geen effect gehad op de pijn. Vlak voor het overlijden was patiënte somatisch in een zeer slechte conditie. Zij was lichamelijk op. Volgens de arts waren er geen interventiemogelijkheden meer en ook al zouden die er nog wel zijn geweest, dan was patiënte daar lichamelijk niet meer toe in staat. Patiënte kon niet meer verder.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater constateerde dat er sprake was van een pijnstoornis in het kader van een psychosomatische stoornis. De pijn bleek onbehandelbaar en er waren geen behandelingsmogelijkheden meer.

De consulent was van oordeel dat patiënte ondraaglijk leed door de pijn, het isolement en de geringe actieradius. Er waren geen behandelopties meer.

De commissie is van oordeel dat op basis van alle door de arts overgelegde gegevens voldoende is gebleken dat de arts met grote behoedzaamheid heeft gehandeld, onder meer doordat zij een onafhankelijke psychiater heeft geraadpleegd, die concludeerde dat er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren. Ook de consulent was deze mening toegedaan.

De commissie is aldus van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat patiënte ondraaglijk en uitzichtloos leed en dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.