Oordeel 2019-100, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 20-12-2019

Dit betreft een complexe casus waarbij psychiatrische problematiek domineerde, een existentieel schuldgevoel een belangrijke rol speelde en de bijzondere omstandigheid zich voordeed dat patiënte in detentie verbleef vanwege een strafrechtelijk veroordeling voor het doden van een naast familielid. Bij patiënte was sprake van een persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en vermijdende kenmerken, PTSS en depressiviteit. De commissie is van oordeel dat er sprake was van een medische grondslag voor het lijden. De arts, psychiater met expertise stemmingsstoornissen, heeft met grote behoedzaamheid gehandeld, o.a. door de inbreng te vragen van een onafhankelijke psychiater, gespecialiseerd in forensische psychiatrie, en van een SCEN-arts tevens psychiater. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat er geen redelijke andere oplossing was.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, had enkele jaren voor haar overlijden een einde gemaakt aan het leven van een naast familielid. Uit onderzoek naar haar geestelijke gesteldheid na deze daad bleek dat zij teruggetrokken en afhankelijk was, weinig initiatief nam en sociaal angstig was. Later is dit door de arts en de door haar geraadpleegde deskundigen gediagnosticeerd als een persoonlijkheidsstoornis.

Na het doden van haar familielid en haar poging tot zelfdoding die daar meteen op volgde, ontwikkelde patiënte een posttraumatische stressstoornis en chronisch depressieve klachten met suïcidaliteit en heftig zelfverwijt. Patiënte verbleef na haar veroordeling op de psychiatrische afdeling van een penitentiair centrum, alwaar ze ook enige pogingen tot zelfdoding deed.

Gedurende haar detentie werd medicamenteuze behandeling ingezet maar deze had geen effect en veroorzaakte slechts bijwerkingen. Verder is psychotherapie, EMDR en rouwverwerkingstherapie geprobeerd. Geen van de behandelingen leidde tot een substantiële verbetering van de situatie en patiënte weigerde daarom ermee door te gaan.

Het lijden van patiënte bestond eruit dat zij niet in staat was haar leven verder vorm te geven door schuldgevoel, de persoonlijkheidsstoornis en de posttraumatische stressstoornis. Patiënte vond haar leven zinloos en betekenisloos en zag geen toekomstperspectief meer. Het familielid was het middelpunt van haar leven geweest. Patiënte had ook geen sociale contacten meer en was niet in staat deze opnieuw op te bouwen. Ze zag geen perspectief en betreurde het dat haar zelfdodingspogingen waren mislukt.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts, een psychiater gespecialiseerd in stemmingsstoornissen, was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

Ongeveer zes maanden voor de levensbeëindiging raadpleegde de arts een onafhankelijk psychiater, gespecialiseerd in forensische psychiatrie. Volgens deze psychiater had patiënte een persoonlijkheidsstoornis, een chronisch depressieve stoornis met zeer heftig zelfverwijt en suïcidale gedachten en een ernstige posttraumatische stressstoornis.

Gedurende enkele jaren was tevergeefs met meerdere behandelingen geprobeerd om de klachten te verhelpen. Patiënte was vergroeid geraakt met haar schuldgevoel. En haar persoonlijkheidsstoornis belemmerde haar in haar mogelijkheid tot verwerking van de gebeurtenissen. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder tijdens haar detentie met de behandelend psycholoog over euthanasie gesproken. Deze kon haar niet helpen waarop patiënte zich ongeveer drie jaar voor de levensbeëindiging tot het Expertisecentrum Euthanasie wendde.

Er hebben twaalf gesprekken tussen de arts en patiënte plaatsgevonden. Het eerste gesprek was ongeveer twee jaar voor de levensbeëindiging. Gedurende het eerste gesprek heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. In de daaropvolgende gesprekken heeft patiënte het verzoek tegenover de arts herhaald.

Op verzoek van de arts onderzocht de bovengenoemde onafhankelijk psychiater eveneens de wilsbekwaamheid van patiënte. Deze psychiater was van oordeel dat patiënte goed en grondig over het verzoek om levensbeëindiging had nagedacht. Patiënte was constant en duidelijk in haar euthanasieverzoek. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was bij het door haar consistent en duidelijk geuite euthanasieverzoek.

De arts was er, mede op basis van de gesprekken met patiënte en de conclusies van de door haar geraadpleegde deskundigen, van overtuigd dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van het verzoek om levensbeëindiging. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts benaderde in eerste instantie een SCEN-arts die zich niet bekwaam achtte deze casus te beoordelen. Deze SCEN-arts verwees naar een collega SCEN-arts die tevens psychiater was. De arts heeft daarop deze onafhankelijke SCEN-arts als consulent geraadpleegd. De consulent bezocht patiënte ongeveer drie weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

In het consultatieverslag nam de consulent een samenvatting op van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Hij vermeldde onder andere dat het lijden van patiënte in hoge mate werd veroorzaakt door haar persoonlijkheidsstoornis en posttraumatische stressstoornis. In de afgelopen jaren waren behandelingen niet succesvol gebleken. Hij vond het zeer onwaarschijnlijk dat patiënte na haar detentie wél binnen een termijn van jaren in staat zou zijn zich een andere identiteit aan te meten dan die van iemand die schuldig was aan een levensdelict omdat zij vanwege haar persoonlijkheidsstoornis niet kon en niet wilde veranderen. In zijn optiek waren er geen redelijke mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Ook meende de consulent dat patiënte in staat was het verzoek om levensbeëindiging weloverwogen te beargumenteren. Hij achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Haar doodswens was al enkele jaren consistent en bijna dagelijks geuit. Patiënte wist in welke situatie zij verkeerde en kon alternatieven overwegen en overzien wat het voor haar zou betekenen als ze zou blijven leven. Zij kon keuzes maken en tot uitdrukking brengen. In het verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

Op de dag dat patiënte na het uitzitten van haar straf werd vrijgelaten uit het penitentiair centrum, ging zij naar een hospice. Aldaar heeft dezelfde dag de levensbeëindiging plaatsgevonden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting arts

Naar aanleiding van de eerste behandeling in een vergadering had de commissie een aantal vragen aan de arts. De commissie heeft de arts daarom uitgenodigd een mondelinge toelichting te geven en in haar uitnodigingsbrief onder meer de volgende vragen vermeld:

• Hoe is de arts samen met patiënte tot de overtuiging gekomen dat er geen redelijke behandelopties meer aanwezig waren?
• Heeft de arts met patiënte gesproken over mogelijke behandelingen na haar in vrijheidstelling en zo ja, hoe is zij samen met patiënte tot de conclusie gekomen dat dat geen haalbare kaart meer was?
• Hoe is de arts tot de conclusie gekomen dat patiënte wilsbekwaam was?
• Heeft de arts druk ervaren doordat patiënte aangaf anders suïcide te zullen plegen?

De arts verklaarde - zakelijk en verkort weergegeven en in aanwezigheid van de verpleegkundige die bij deze levensbeëindiging was betrokken en van de geraadpleegde onafhankelijk psychiater - als volgt:

Patiënte heeft jarenlang kunnen functioneren maar liep steeds meer aan tegen haar beperkingen. Toen er steeds meer spanningen in haar thuissituatie speelden, is bij patiënte ‘de knop omgegaan’ en heeft ze haar familielid gedood. Patiënte heeft onmiddellijk daarna ook geprobeerd zichzelf te doden. Als gevolg hiervan ontstond een posttraumatische stressstoornis. Patiënte had de enige die zij liefhad gedood én haar zelfdoding was mislukt. Patiënte kon en wilde niet verder leven na deze daad. Zij voelde zich er verantwoordelijk voor en leed onder een immens schuldgevoel. Zij meende dat er voor haar geen verder leven meer mogelijk was. Zij heeft vanaf het moment dat zij zich realiseerde wat zij had gedaan, gezegd dat zij haar leven wilde beëindigen.

Tijdens de detentie op de psychiatrische afdeling van het penitentiair centrum, is geprobeerd om patiënte te behandelen. Zo is patiënte gedurende de eerste jaren begeleid door een psycholoog en is zij door een psychiater behandeld met medicatie. Dit had echter geen resultaat. Op verzoek van de arts werd nogmaals een poging gedaan patiënte te behandelen. Er werd opnieuw gestart met antidepressieve medicatie ter ondersteuning van EMDR-therapie. De medicatie werd door patiënte na korte tijd gestopt omdat deze te veel bijwerkingen had. De EMDR maakte bij patiënte veel herbelevingen en emoties los en daarmee kon ze niet omgaan.

Voor de arts was na vele gesprekken duidelijk dat patiënte ondraaglijk en uitzichtloos leed en dat patiënte dusdanig getraumatiseerd was dat geen enkele behandeling verandering zou kunnen brengen in haar situatie. Patiënte was niet in staat om haar leven nog vorm te geven.

De arts heeft met patiënte besproken om na de invrijheidstelling eerst een paar maanden te wachten en dan nog een behandeling te ondergaan maar patiënte zei dat niet te kunnen opbrengen. Er bestond voor haar geen leven meer zonder het familielid. De arts meende dat elke behandeling gedoemd zou zijn te mislukken omdat behandeling motivatie tot verandering vereist. De arts was ervan overtuigd dat, nu een behandeling in een psychiatrisch detentiecentrum niet gelukt was, een behandeling in een psychiatrische inrichting (na een gedwongen opname) niet zou slagen. De onafhankelijke psychiater deelde deze overtuiging.

Patiënte heeft tijdens de gesprekken steeds aangegeven dat zij hoe dan ook op de dag van in vrijheidstelling zou willen overlijden. Indien euthanasie niet mogelijk was, zou zij zelf een einde aan haar leven maken. De arts voelde zich hierdoor nooit onder druk gezet. De arts heeft, als psychiater met expertise stemmingsstoornissen, jarenlang ervaring met het omgaan met suïcidale patiënten en kan suïcidale uitingen goed inschatten en hanteren.

De arts was ervan overtuigd dat het verzoek om levensbeëindiging een vrijwillige keuze was, hetgeen door de onafhankelijk psychiater werd bevestigd. Verder leven na de invrijheidstelling was voor patiënte op geen enkele wijze een aanvaardbaar alternatief.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Alvorens daartoe over te gaan merkt de commissie allereerst op dat het in het onderhavige geval gaat om een complexe casus, waarbij de psychiatrische problematiek domineert, en een existentieel schuldgevoel een belangrijke rol speelt. Daarnaast was er de bijzondere omstandigheid dat patiënte in detentie verbleef.

De EuthanasieCode 2018 stelt als norm dat het moet gaan om een lijden dat binnen het medisch domein valt. Het lijden dient derhalve een medische grondslag te hebben. Deze norm dient aldus te worden begrepen dat euthanasie, bij afwezigheid van medisch geclassificeerde lichamelijke of psychische ziektes of aandoeningen, niet is toegestaan.

Uit de rapportage blijkt dat patiënte een persoonlijkheidsstoornis had met afhankelijke en vermijdende kenmerken. Onmiddellijk na het doden van het naaste familielid was er sprake van een posttraumatische stressstoornis en van depressiviteit. De commissie is van oordeel dat, omdat er bij patiënte sprake was van een persoonlijkheidsstoornis en posttraumatisch stressstoornis, geconcludeerd kan worden dat aan de norm van een medische grondslag van het lijden is voldaan.

De commissie overweegt voorts dat van de arts grote behoedzaamheid wordt gevraagd indien het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voortkomt uit lijden dat het gevolg is van een psychiatrische aandoening. Veelal gaat het in dergelijke zaken om complexe psychiatrische problematiek en is de inbreng van specifieke deskundigheid vereist. De genoemde behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts moet bij deze patiënten naast de reguliere consulent ook altijd één onafhankelijke psychiater raadplegen (Euthanasiecode 2018).

Vastgesteld kan worden dat de arts aan dit vereiste van grote behoedzaamheid heeft voldaan door raadpleging van zowel een consulent, tevens psychiater, als van een onafhankelijke psychiater, gespecialiseerd in forensische psychiatrie.

Het vrijwillig en weloverwogen verzoek
De commissie is van oordeel dat de arts in dit geval tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Hiertoe overweegt de commissie als volgt.

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van patiënte door de psychiatrische aandoening is aangetast. De arts moet erop letten of patiënte er blijk van heeft gegeven de relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en of zij consistent is in haar overwegingen.

Uit de door de arts overgelegde verslagen van de twaalf gesprekken die de arts met patiënte heeft gehad, blijkt een consistente en gemotiveerde doodswens. Al vanaf het eerste gesprek heeft patiënte aangegeven dat zij sinds het familielid overleed de wens had niet verder te leven. Bij dit verzoek speelde geen invloed van anderen (externe vrijwilligheid) en de arts was ervan overtuigd dat patiënte relevante informatie kon begrijpen, duidelijk kon maken waarom zij euthanasie wilde en consistent was in haar verzoek (interne vrijwilligheid).

De arts werd door de geraadpleegde onafhankelijke psychiater en de consulent, die tevens psychiater was, bevestigd in haar overtuiging dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte er blijk van had gegeven dat zij grondig had nagedacht over haar verzoek en dat zij in staat was deugdelijke afwegingen te maken.

De door de arts geraadpleegde consulent achtte patiënte wilsbekwaam. Patiënte was volgens de consulent in staat haar verzoek tot levensbeëindiging weloverwogen te beargumenteren. Zij wist in welke situatie zij verkeerde, kon alternatieven overwegen en overzien wat het voor haar zou betekenen als ze zou blijven leven. Zij kon keuzes maken en tot uitdrukking brengen.

De commissie is van oordeel dat de arts onder de omstandigheden van dit geval tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing
De commissie is van oordeel dat de arts in dit geval tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënte en met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Hiertoe overweegt de commissie als volgt.

Bij de ondraaglijkheid van het lijden gaat het om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor de arts, mede gelet op het voortraject, invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is (EuthanasieCode 2018).

De commissie toetst of de arts - gegeven de beoordelingsruimte die de wet aan de arts geeft - in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. De commissie gaat hierbij uit van de wijze waarop de arts onderzoek heeft gedaan naar de situatie van patiënte en de motivering die de arts heeft gegeven voor haar besluitvorming.

Het lijden van een patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. Bij het beoordelen van de uitzichtloosheid staan de diagnose en de prognose centraal.

De uitzichtloosheid betreft de vraag of er een reëel uitzicht is op het wegnemen of verzachten van de symptomen anders dan door euthanasie. De uitzichtloosheid moet worden bezien in relatie tot de ziekte of aandoening van de patiënt en de daarmee verbonden symptomen. Van uitzichtloosheid is sprake wanneer reële, en voor de patiënt redelijke, behandelingsopties ontbreken. De beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden hangt nauw samen met het beoordelen van de zorgvuldigheidseis dat voor het wegnemen of verminderen van het lijden geen redelijke andere oplossing bestaat (EuthanasieCode 2018).

Het gaat bij deze zorgvuldigheidseis om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. Er is sprake van een alternatief voor euthanasie als er een reële, en voor de patiënt redelijke, uitweg is om het lijden te verzachten of weg te nemen (EuthanasieCode 2018). Daarbij wordt in de EuthanasieCode 2018 opgemerkt dat het effect van het alternatief binnen redelijke termijn moet optreden en dat een patiënt altijd een behandeling mag weigeren tenzij die behandeling het lijden zou wegnemen.

Uit de verslagen van de twaalf gesprekken tussen de patiënte en de arts en de gegeven mondelinge toelichting, is naar het oordeel van de commissie op te maken dat de arts de aard en de achtergrond van het lijden van patiënte en de mogelijkheid van andere redelijke oplossingen diepgaand heeft onderzocht.

Volgens de arts was patiënte getraumatiseerd en zou geen enkele behandeling verandering kunnen brengen in haar situatie. Patiënte wilde niet verder leven na wat er was gebeurd. Ze vond het ondraaglijk om te beseffen wat zij had gedaan en kon en wilde hierover niet praten. De herinneringen zouden onverdraaglijk zijn. Patiënte heeft tijdens haar detentie zonder resultaat diverse behandelingen ondergaan. Zij was niet gemotiveerd voor verdere behandeling, ook niet na haar invrijheidsstelling omdat er voor haar geen leven bestond zonder het familielid. De arts was ervan overtuigd dat elke verdere behandeling gedoemd was te mislukken omdat inmiddels veel tijd verstreken was zonder dat er verbetering was opgetreden en omdat behandeling motivatie tot verandering vereist.

De arts werd door de geraadpleegde onafhankelijke psychiater en de consulent bevestigd in haar overtuiging dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënte en kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte vergroeid was geraakt met haar schuldgevoel en dat haar afhankelijke persoonlijkheidsstructuur haar belemmerde in haar mogelijkheid tot verwerking.

De door de arts geraadpleegde consulent overwoog dat het voor patiënte ondraaglijk was verder te leven zonder het familielid, dat zij hartverscheurend miste. Er was sprake van vermijding en verdringing ten aanzien van wat er was gebeurd. Omdat patiënte niet wilde terugdenken aan het moment dat het familielid overleed was volgens de consulent verdere therapie onmogelijk. Ook waren er volgens de consulent geen redelijke mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat er voor patiënte geen redelijke andere oplossing was. De commissie heeft daarbij mede in haar overweging betrokken dat patiënte in detentie verbleef. Uit de argumentatie van de arts en de geraadpleegde deskundigen komt naar het oordeel van de commissie duidelijk naar voren dat dit in de overwegingen is meegenomen.

Overige zorgvuldigheidseisen
Ook aan de overige zorgvuldigheidseisen, welke in dit geval geen nadere motivering behoeven, is naar het oordeel van de commissie gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden voldaan.

De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. Voorts heeft de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Ten slotte heeft de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.