Oordeel 2019-134, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 25-03-2020

De psychiater heeft met grote behoedzaamheid gehandeld in een euthanasieverzoek van een patiënte met een bipolaire stoornis. De door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was, er sprake was van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, werd ruim dertig jaar voor het overlijden een bipolaire stoornis type I vastgesteld. Patiënte had vanaf haar vroege jeugd psychische klachten gehad. Vanaf haar twintigste waren er contacten met GGZ. Rond haar dertigste werd zij opgenomen met een periode van manie, gevolgd door een depressie. In de daaropvolgende jaren heeft patiënte meerdere manische en depressieve periodes doorgemaakt en enkele suïcidepogingen ondernomen.

In de loop der jaren heeft patiënte een zeer uitgebreid behandel- en begeleidingstraject doorlopen, zowel klinisch als poliklinisch. In dat traject werden vele medicamenteuze alsook psychotherapeutische behandelingen ingezet. Patiënte gaf aan dat er een voortdurende neerslachtigheid, moeheid en hoofdpijn was. Zij voelde dat haar leven niet tot ontplooiing was gekomen en dat haar situatie geleidelijk achteruitging en uitzichtloos was. Ook was zij steeds bevreesd voor een terugkeer van manische of depressieve ontregeling; deze laatste onderscheidde zij zelf van haar huidige neerslachtigheid.

Zij was niet meer in staat haar leven een zinvolle invulling te geven.  Patiënte gaf hierbij aan dat door het jarenlang gebruik van psychofarmaca sprake was van gewichtstoename en een bewegingsstoornis die haar in haar sociaal functioneren beperkten. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Patiënte heeft zich een jaar en acht maanden voor het overlijden gewend tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts heeft vijf keer met patiënte gesproken. Tijdens het eerste bezoek van de arts, een half jaar voor het overlijden, heeft patiënte direct verzocht om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Zij persisteerde in dat verzoek. De arts heeft tweeënhalve maand voor het overlijden bij een onafhankelijke psychiater een second opinion gevraagd. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte vier weken voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is bijgevoegd in bijlage I.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts behoort dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Uitgesloten dient te worden dat het oordeelsvermogen van patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts dient erop letten dat patiënte er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, pagina 40 en 41).

De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, in het modelverslag op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de vijf uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte haar verzoek helder en adequaat kon verwoorden en onderbouwen. Hieruit heeft de arts afgeleid dat patiënte de consequenties van haar verzoek begreep. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

Daarbij heeft de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater gevraagd. Deze psychiater twijfelde niet aan de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake. Daarbij had de onafhankelijke psychiater in aanmerking genomen dat patiënte haar verzoek goed kon verwoorden, haar begripsvermogen goed was, zij de gevolgen van haar verzoek voor haar en anderen overzag en zij duidelijke afwegingen kon maken over de diverse behandelopties die haar eerder waren voorgelegd. De commissie constateert voorts dat ook de door de arts geraadpleegde consulent constateerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig dient te worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk.

De commissie stelt vast dat de arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënte. Zij was jarenlang in behandeling geweest en had alle behandelingen volgens de richtlijn voor bipolaire stoornissen ondergaan zonder blijvende verbetering van kwaliteit van leven. Er was zelfs een toename van de lijdensdruk opgetreden na een intensieve psychotherapeutische behandeling. In een gesprek van de arts met de behandelend psychiater werd duidelijk dat de behandelend psychiater nog een medicamenteuze behandelmogelijkheid zag. Dit was met patiënte besproken, maar zij zag gemotiveerd af van deze behandeling.

De hierna geraadpleegde onafhankelijke psychiater concludeerde dat patiënte alle gangbare medicamenteuze behandelingen voor haar bipolaire stoornis heeft gehad. De stemming van patiënte was redelijk stabiel en er waren geen duidelijke kenmerken van een depressie aanwezig. Gelet hierop zag de onafhankelijke psychiater eveneens geen indicatie voor een andere medicamenteuze behandeling dan patiënte al had ondergaan. Evenmin zag zij aanknopingspunten bij patiënte voor verdere psychologische behandeling. Deze conclusie werd door de consulent bevestigd.

De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in redelijkheid tot het oordeel komen dat er voor patiënte geen redelijke behandelopties meer waren en hiermee sprake was van uitzichtloos lijden. Daarbij acht de commissie doorslaggevend dat deze conclusie werd bevestigd door de onafhankelijk psychiater en de consulent. De behandelend psychiater, die sinds acht maanden voor het overlijden de behandeling had overgenomen en patiënte slechts één keer had gesproken, heeft voorgesteld dat er mogelijk een medicamenteuze behandeling was. Patiënte heeft hierop aangegeven te veel bijwerkingen te verwachten en geen vertrouwen te hebben in een gunstig effect. Daarbij heeft de behandelend psychiater in het gesprek met de arts te kennen gegeven de weigering van patiënte, om de medicamenteuze behandeling te ondergaan, te respecteren.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is. De arts heeft daarbij een zekere beoordelingsruimte.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Patiënte heeft een zware en onveilige jeugd gehad, waarin zij veel stress, spanning, chronisch slaapgebrek en sociaal isolement heeft doorgemaakt. Ongeveer vijfendertig jaar voor het overlijden maakte patiënte haar eerste manische periode door. Na de klinische opname werd patiënte depressief. Twee jaar later werd de diagnose bipolaire stoornis, type I gesteld. Na medicamenteuze behandeling heeft patiënte vervolgens een relatief stabiele periode van vijftien jaar gehad.

Achttien jaar voor het overlijden maakte patiënte een echtscheiding door, waarna zij een zeer onrustige en instabiele periode van ruim tien jaar heeft gekend. In deze periode heeft zij meerdere manische en depressieve periodes doorgemaakt. De manische periodes kenmerkten zich door druk en ontremd gedrag. In een depressieve episode verloor patiënte elke interesse in haar omgeving en naasten, was sprake van suïcidaliteit en zag zij geen enkel perspectief meer.

Negen jaar voor het overlijden kwam patiënte in een beschermde woonomgeving terecht, waar sprake was van duidelijkheid en structuur. Sindsdien is geen sprake meer geweest van ernstige episodes, maar een sombere ondertoon is altijd gebleven. Sinds ruim een jaar voor het overlijden ervoer patiënte cognitieve klachten, zoals vergeetachtigheid en concentratieverlies. Hiervoor onderging patiënte een medicamenteuze behandeling en daarnaast onderging zij in dezelfde periode Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). In deze periode maakte patiënte opnieuw een manische en depressieve periode door.

Patiënte is ondanks haar moeilijke jeugd in staat gebleken een opleiding te volgen en een baan te vinden. Haar aandoening heeft vervolgens haar leven negatief beïnvloed en in de loop van de tijd tot geleidelijke achteruitgang van haar cognitieve en motorische vaardigheden en maatschappelijke teloorgang heeft geleid, waarbij zij ook arbeidsongeschikt werd verklaard. Patiënte kon zich steeds slechter concentreren, steeds slechter schrijven en verloor geleidelijk aan ook steeds meer haar taalvaardigheid. Zij leefde voortdurend in angst dat zij belangrijke zaken of afspraken zou vergeten. Alle dagelijkse activiteiten kostten patiënte erg veel energie en waren voor haar erg vermoeiend. Deze vermoeidheid ervoer zij al bij het opstaan en dat ging gepaard met spanningshoofdpijn. Daarom onttrok patiënte zich geregeld aan drukte en sociale activiteiten, waardoor zij in een steeds groter isolement raakte.

Patiënte was niet meer in staat haar leven inhoud te geven. Zij leed onder de leegte van haar bestaan, de uitzichtloosheid van haar situatie en de reële angst voor een nieuwe manische of depressieve ontregeling. Na een jarenlange strijd voelde zij zich moegestreden en machteloos. Patiënte leed onder het gebrek aan perspectief op een voor haar zinvol bestaan en het reële vooruitzicht van verdere cognitieve achteruitgang. Zij ervoer geen kwaliteit van leven meer en wilde op een waardige manier sterven. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor ondraaglijk was.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.