Oordeel 2019-118, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 12-05-2020

Zowel een psychiater van Expertisecentrum Euthanasie, die de intake van patiënt had gedaan, als de arts, psychiater, stelde vast dat bij patiënte sprake was van een ernstige persoonlijkheidsstoornis. De geraadpleegde onafhankelijke psychiater, o.a. gespecialiseerd in persoonlijkheidsstoornissen, en de tweede consulent tevens psychiater bevestigden deze bevindingen. Patiënte is gedurende haar leven niet behandeld door een psychiater en is nooit opgenomen geweest, maar had wel jarenlang verschillende psychotherapeutische behandelingen ondergaan, conform protocol. De arts heeft aangetoond dat er geen redelijke behandelmogelijkheden voor patiënte meer waren en dat sprake was van uitzichtloos lijden.

Introductie van de casus

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, was sprake van een combinatie van een persoonlijkheidsstoornis met paranoïde, borderline, vermijdende en (hypervigilante) narcistische persoonlijkheidstrekken en recidiverende depressies bij traumatisering op jonge leeftijd waardoor een hechtingsstoornis was ontstaan.

Patiënte was sinds twintig jaar voor het overlijden uitgebreid door psychologen tevens psychotherapeuten (onder andere met schematherapie en EMDR) behandeld. Zij was uitbehandeld. De depressieve klachten werden meermaals succesvol behandeld met een anti-depressivum. Desondanks ging het slecht met patiënte.

De medische grondslag van het lijden was bij de intake van Expertisecentrum Euthanasie (EE) niet meteen duidelijk. Aanvankelijk leek geen sprake te zijn van een psychiatrische aandoening anders dan depressiviteit.

Het lijden van patiënte bestond uit het ervaren van een innerlijke leegheid als gevolg van de persoonlijkheidsstoornissen en hechtingsproblematiek. Zij kon haar bestaan op geen enkele manier vormgeven. Het leven van patiënte was beperkt en eenzaam. Zij verviel telkens in dezelfde conflictueuze en pathologische interactie met haar omgeving. Haar leven voelde voor haar als zinloos en betekenisloos, zeker nu zij ouder werd en nadat haar werk als manier om te overleven, was weggevallen.

Zij leed onder het ontbreken van elk perspectief. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

De arts raadpleegde een onafhankelijke psychiater ter beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden en eventuele behandelmogelijkheden. Deze psychiater sprak tweemaal uitgebreid met patiënte. Zij bevestigde in haar verslag de eerdere diagnose van de arts. Zij zag bij patiënte een grote gevoelsmatige rigiditeit. Middels therapie had patiënte op rationeel niveau inzicht gekregen in haar problematiek maar gevoelsmatig had het haar niets geholpen. De onafhankelijke psychiater gaf aan dat de prognose voor patiënte slecht was omdat het niet waarschijnlijk was dat psychotherapie gezien de ernst, duur en rigiditeit van de problematiek, een structurele verandering bij patiënte teweeg zou brengen.

Er waren geen voor patiënte mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met haar huisarts en met haar psychotherapeut over euthanasie gesproken.
De huisarts vond haar verzoek te complex. Patiënte wendde zich twee jaar voor het overlijden tot EE. Anderhalf jaar voor het overlijden vond de intake bij EE plaats. Er volgde nader onderzoek naar de haalbaarheid van het euthanasieverzoek. Een half jaar voor het overlijden werd een team van EE, een arts en een verpleegkundige aan patiënte toegewezen, dat de euthanasieprocedure verder ging exploreren.

Een klein half jaar voor het overlijden heeft patiënte de arts, meteen tijdens het eerste gesprek, om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. De arts sprak patiënte vijf keer uitgebreid. Er bestond een goed contact tussen de huisarts en de arts.

Tijdens de euthanasieprocedure waren de depressieve klachten van patiënte in remissie en speelden geen rol bij het verzoek. Bovengenoemde, door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater vond patiënte wilsbekwaam. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als eerste consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens internist. De eerste consulent bezocht patiënte omstreeks twee maanden voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De eerste consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.

Het viel de eerste consulent op dat er aanvankelijk geen psychiatrische diagnose kon worden gesteld door de psychiater van EE die de intake deed en ook niet door de toen geraadpleegde onafhankelijke psychiater. De eerste keer dat er überhaupt een diagnose door een psychiater werd vastgesteld, geschiedde dit door de arts, psychiater, zelf en door de door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater. Patiënte was derhalve nog nooit door een psychiater behandeld en nog nooit opgenomen geweest. De eerste consulent merkte op dat het depressieprotocol van de NVvP niet was doorlopen en dat er dus nog behandelalternatieven bestonden.

In haar verslag kwam de eerste consulent hierdoor en op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts sprak uitvoerig met de eerste consulent. Laatstgenoemde meende dat het lijden ook was gebaseerd op depressiviteit. De arts was er echter van overtuigd dat dit niet het geval was; de depressie in engere zin was adequaat behandeld. In de ogen van de arts werd de ondraaglijkheid van het lijden veroorzaakt door persoonlijkheidsproblematiek die niet meer te behandelen was.

De arts raadpleegde als tweede consulent een onafhankelijke SCEN-arts tevens psychiater. De tweede consulent bezocht patiënte omstreeks drie weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie (inclusief het verslag van de eerste consulent). De tweede consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.

Patiënte had op het moment van het bezoek geen depressie in engere zin. De tweede consulent was van oordeel dat patiënte wilsbekwaam was en een weloverwogen verzoek uitte. Het lijden werd bepaald door, ondanks herhaalde psychotherapie, persisterende klachten, passend bij persoonlijkheidsproblematiek. Met het ouder worden en niet meer in staat zijn werk te verrichten, was, volgens hem, alleen maar verslechtering van de situatie van patiënte te verwachten. Meer intensieve behandeling zou naar verwachting van de tweede consulent geen verlichting maar eerder een risico op verdere destabilisering brengen. In zijn verslag kwam de tweede consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat wel aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is bijgevoegd in bijlage I.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts behoort dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Overwegingen

Grote behoedzaamheid
De commissie stelt vast dat de arts duidelijk heeft omschreven en mondeling toegelicht hoe zij de grote behoedzaamheid (zie EuthanasieCode 2018 pagina 40 en 41), die toegepast dient te worden wanneer het lijden voortkomt uit een psychiatrische aandoening, heeft vormgegeven.

De arts was op grond van haar eigen bevindingen overtuigd dat patiënte een ernstige lijdensdruk ervoer. Daarop raadpleegde zij een onafhankelijke ter zake deskundige psychiater over de diagnose en behandelmogelijkheden en twee consulenten die alle zorgvuldigheidseisen beoordeelden. Ook overlegde zij uitgebreid met haar collega's van EE.
De commissie vindt daarbij belangrijk dat, bij het oordeel zoals de eerste consulent heeft afgegeven dat niet aan de zorgvuldigheidseisen zou zijn voldaan, de arts met de eerste consulent heeft overlegd, haar voorgenomen handelen heeft heroverwogen en nog meerdere ter zake deskundigen heeft geraadpleegd.

Op grond van het feit dat de arts haar voorgenomen handelen zo uitgebreid heeft laten spiegelen, is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid die vereist is bij een verzoek om euthanasie van een patiënt bij wie het lijden vooral wordt veroorzaakt door een psychiatrische aandoening, heeft betracht.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uit het dossier is het de commissie duidelijk geworden dat de wilsbekwaamheid van patiënte voor alle betrokken artsen, behalve de eerste consulent, evident was. De eerste consulent schreef wel op dat zij patiënte wilsbekwaam vond maar merkte toch iets op over depressiviteit. De depressiviteit echter was volgens de betrokken psychiaters in remissie en patiënte kon goed onderbouwen waarom zij euthanasie wenste. Zij ervoer geen druk uit haar omgeving en zij had er goed over nagedacht. Zij was haar uitvaart aan het voorbereiden.

Medische grondslag

Het is de commissie duidelijk geworden dat alle betrokken artsen het invoelbaar vonden dat patiënte ondraaglijk leed. De medisch objectiveerbare, uitzichtloosheid van het lijden was niet zo evident. De commissie leest in het dossier dat uit onderzoek is voortgekomen dat patiënte een vroeg getraumatiseerde vrouw was met recidiverende depressies bij een persoonlijkheidsstoornis met gemengde persoonlijkheidstrekken. Toch bestond er wat ruis over de diagnose en behandelmogelijkheden. Een voorbeeld daarvan is dat de eerste consulent twijfels had over de diagnose en behandelmogelijkheden met betrekking tot depressiviteit.

De commissie stelde vast dat de euthanasieprocedure niet ongecompliceerd was verlopen en hoewel het dossier veel informatie bevatte, vond de commissie het opportuun om de arts nader te bevragen. De commissie nodigde de arts uit om de gang van zaken nader toe te lichten op de commissievergadering.

De arts lichtte mondeling toe dat zij twee intensieve gesprekken met patiënte had gevoerd. Hierin was haar duidelijk geworden waar het lijden van patiënte uit voortkwam. Patiënte ervoer een leegte in zichzelf die zij niet kon vullen ondanks dat zij uit alle macht geprobeerd had om betekenis aan haar leven te geven. De arts stelde op basis van genoemde gesprekken vast dat sprake was van een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Deze diagnose was al eerder gesteld door de psychiater van EE die de intake had gedaan. Deze had omschreven dat het lijden voortkwam uit een hechtingsstoornis door affectieve verwaarlozing in de vroege jeugd. Deze bevindingen werden naderhand bevestigd door de onafhankelijke psychiater, gespecialiseerd in vroegkinderlijke problematiek en persoonlijkheidsstoornissen en door de tweede consulent, SCEN-arts en tevens psychiater. De arts gaf aan dat de eerste consulent niet specifiek deskundig was op het gebied van psychiatrie en daarom misschien ook twijfelde.

Het voorgaande maakt voor de commissie voldoende inzichtelijk hoe de arts tot de conclusie was gekomen wat de medische grondslag van het lijden was en is van oordeel dat de medische grondslag voldoende is komen vast te staan.

Uitzichtloos lijden en redelijke andere oplossingen

De commissie maakt uit het dossier op dat, toen eenmaal duidelijk was welke diagnose gekoppeld kon worden aan het lijden van patiënt, de arts allereerst een onafhankelijke psychiater, gespecialiseerd in persoonlijkheidsproblematiek, raadpleegde om een oordeel te geven over de uitzichtloosheid van het lijden en eventuele behandelalternatieven. De onafhankelijke ter zake deskundige psychiater stelde een diagnose die in grote lijnen overeen kwam met eerder gestelde diagnoses en gaf een slechte prognose af met betrekking tot vermindering van de lijdensdruk door psychotherapeutische behandelingen.

De eerste consulent, SCEN-arts en tevens internist vond dat de uitzichtloosheid niet vaststond en dat er nog behandelmogelijkheden onderzocht moesten worden. De arts heeft, in overleg met de eerste consulent nog een tweede consulent, een SCEN-arts tevens psychiater, geraadpleegd. Deze bevestigde de diagnose en waarschuwde zelfs voor verdere behandeling omdat dit patiënte verder zou kunnen destabiliseren (zie hiervoor ook onder a).

De commissie heeft kennisgenomen van de argumentatie van de arts dat patiënte weliswaar niet door een psychiater behandeld is en nooit opgenomen was geweest, maar wel jarenlang verschillende psychotherapeutische behandelingen conform het vigerende protocol op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen, heeft ondergaan bij klinisch psychologen/psychotherapeuten. Ondanks maximale behandeling, namelijk twintig jaar psychotherapie, bleven het lijden en de doodswens van patiënte bestaan. Op het laatst was patiënte ook niet meer intrinsiek gemotiveerd om zich wéér te laten behandelen. Een depressie was toen niet meer aan de orde, aangezien deze voorzover aanwezig, ten tijde van de euthanasie, afdoende behandeld was.

De arts heeft haar collega-psychiater van EE en de onafhankelijk psychiater nog specifiek over de depressiviteit geraadpleegd, die beiden haar zienswijze ondersteunden. Voor de commissie is duidelijk geworden dat de arts zich veel moeite heeft getroost om te onderbouwen dat er geen redelijke behandelingen meer aanwezig waren.

Ondraaglijk lijden

De arts lichtte de ondraaglijkheid van het lijden nader toe. Patiënte, een intelligente vrouw had jarenlang geprobeerd de door haar ervaren leegte en eenzaamheid als gevolg van het niet kunnen vasthouden van betekenisvolle relaties, te compenseren door werk, door als hulpverlener het leed van anderen te verlichten en daardoor te ervaren dat zij de moeite waard was. Patiënte had haar werk altijd ervaren als substituut voor alles wat zij in haar jeugd gemist had. Zij investeerde veel in collega’s en cliënten in de hoop terug te ontvangen. Telkens liep zij daarop stuk, kreeg een burn-out, herpakte zich weer en begon vol goede moed aan een nieuwe baan.

In haar laatste werkkring in de jeugdzorg, werd zij teveel geconfronteerd met haar traumatische jeugdervaringen. Leidinggevenden herkenden dit niet tijdig. Patiënte decompenseerde op haar werk, zat ziek thuis en werd uiteindelijk volledig afgekeurd. Toen zij de hoop had opgegeven om ooit nog weer aan het werk te kunnen gaan, verloor zij alle energie om door te leven. Zij durfde geen relaties meer aan te gaan omdat zij hierin keer op keer teleurgesteld was. Zij voelde zich eenzaam en vanbinnen leeg.

De recidiverende depressieve periodes in het verleden moeten, volgens de arts, dan ook in deze context gezien worden. Ze waren het gevolg van de persoonlijkheidsproblematiek en het daaruit voortkomende lijden. Mede door de mondelinge toelichting werd het de commissie duidelijk hoe de arts tot de overtuiging was gekomen dat patiënte ondraaglijk leed.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.