Oordeel 2019-109, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing
Beneden gemiddeld intelligentieniveau, diverse psychische stoornissen en lichamelijke achteruitgang, onafhankelijke psychiater geraadpleegd
Patiënte, met een beneden gemiddeld intelligentieniveau, leed aan diverse psychische stoornissen als ook onder lichamelijke achteruitgang. Een geraadpleegde onafhankelijke psychiater zag geen reële behandelmogelijkheden meer. Er is bijzondere aandacht uitgegaan naar de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Er was geen enkele twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënte. De arts heeft met grote behoedzaamheid gehandeld.
Feiten en omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 40-50 jaar, was sinds haar tienerjaren sprake van een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS), recidiverende depressieve episoden en borderline persoonlijkheid. Ook was er sprake van conversie. De aandoeningen kwamen voornamelijk voort uit misbruik en affectieve verwaarlozing in de jeugd. Patiënte werd voor het eerst opgenomen in de psychiatrie in haar tienerjaren. Lichamelijk ging patiënte achteruit als gevolg van adipositas en artrose, waardoor zij nauwelijks mobiel was.
Patiënte had sinds haar tienerjaren vele klinische en dagklinische behandelingen ondergaan zowel medicamenteus als psychotherapeutisch. Hierdoor traden er minder crisissituaties op maar de onderliggende problematiek (PTSS) en het daarmee samenhangende lijden verbeterden niet.
Specifiek traumagerichte behandeling bleek onmogelijk vanwege de geringe draagkracht van patiënte. Haar zelfredzaamheid was sterk beperkt. Zolang het gesprek ging over min of meer neutrale onderwerpen kon zij zich redelijk presenteren, maar bij iets gevoeliger thema's namen angst en spanning toe en kwam ze niet verder dan moeilijk verstaanbaar gemompel. Haar hele houding straalde uit dat ze erg leed. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.
Het lijden van patiënte bestond uit het feit dat zij haar leven als een hel ervoer. Zij voelde zich oud en op. Zij had last van traumatische herbelevingen. Haar mobiliteit nam af. Zij leed ook onder de angst om, net als haar moeder, dement te worden.
Patiënte werd tweemaal gezien door een onafhankelijk psychiater en wel vijf en vier maanden voor de levensbeëindiging. Volgens deze psychiater waren er, gezien het ziektebeeld en de reeds ingezette behandelingen, geen reële behandelmogelijkheden met betrekking tot de door patiënte ervaren traumatisering meer. Patiënte zou, volgens de onafhankelijke psychiater, op dit moment en waarschijnlijk ook in de toekomst nooit stabiel genoeg zijn om een traumafocale behandeling effectief te kunnen doorlopen.
Gezien het feit dat patiënte in het verleden al schematherapie had gehad en al jaren steunende en structurerende contacten had, verwachtte de onafhankelijke psychiater geen aanvullend effect van herhaling van deze aanpak. Ook medicamenteus gezien was patiënte uitbehandeld. Met betrekking tot de behandeling van de depressieve klachten zou mogelijk nog een behandeling mogelijk zijn maar patiënte stond hier niet voor open.
Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte had eerder met diverse behandelaren over euthanasie gesproken. Sinds twaalf jaar voor het overlijden had ze een euthanasiewens. Ze wilde waardig sterven. Twee jaar voor het overlijden had ze zich ook al tot EE gewend. Het traject werd toen stopgezet omdat haar behandelend psychiater nog een medicamenteuze behandeling voorstelde. Deze behandeling bracht echter geen verbetering. Ook werd EMDR voorgesteld maar deze behandeling bleek niet haalbaar vanwege de te geringe draagkracht van patiënte.
Negen maanden voor het overlijden wendde patiënte zich opnieuw tot EE. De behandelend psychiater van patiënte voert om hem moverende redenen geen euthanasie uit. Patiënte heeft de arts tijdens diens eerste bezoek aan haar om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. De arts bezocht patiënte vijf keer en patiënte herhaalde haar verzoek bij ieder bezoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Voornoemde onafhankelijke psychiater achtte patiënte wilsbekwaam met betrekking tot het verzoek tot levensbeëindiging. Zij kon haar keuze onderbouwen, was zich bewust van de goede dingen die ze met haar overlijden ook zou verliezen, maar kon ook beargumenteren dat dit niet in verhouding stond met het leven met haar klachten, de sociale isolatie en de toenemende lichamelijke beperkingen.
c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte twaalf dagen voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.
Volgens de consulent was de draaglast die patiënte ervoer veel groter dan haar draagkracht. De consulent vond het lijden van patiënte invoelbaar ondraaglijk en schrijnend. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
d. Uitvoering
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
De commissie overweegt dat een arts in het geval een euthanasieverzoek voortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening met grote behoedzaamheid dient te handelen. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater of een SCEN-arts tevens psychiater is in deze gevallen noodzakelijk.
Uit psychologisch onderzoek kwam naar voren dat patiënte beneden gemiddeld intelligent was, hetgeen ook door de arts wordt gemeld in het dossier en door de psychiater van EE bij de intake is vastgesteld. In de EuthanasieCode 2018 is vastgesteld dat bij patiënten met een verstandelijke beperking bijzondere aandacht uit moet gaan naar de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake van het euthanasieverzoek.
Onderzocht is of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Bij niemand, waaronder de geconsulteerde onafhankelijke psychiater, was sprake van enige twijfel aan de wilsbekwaamheid.
De commissie is op basis van alle door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval met grote behoedzaamheid heeft gehandeld, onder meer doordat deze een onafhankelijke psychiater heeft geraadpleegd, die concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van het euthanasieverzoek, er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.