Oordeel 2023-066, zorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts.

Publicatie | 20-09-2023

Bij patiënte werd een autismespectrumstoornis (ASS) vastgesteld. Verder was er sprake van diverse psychiatrische stoornissen en/of aandoeningen, waaronder een afhankelijkheidsstoornis en een vermoedelijke licht verstandelijke beperking. Patiënte wilde graag samen met haar echtgenoot, die ook een euthanasiewens had, overlijden. De partner leed aan terminale kanker.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 70 en 80 jaar, werd op late leeftijd, negen jaar voor het overlijden, een autismespectrumstoornis (ASS) vastgesteld. Verder was bij patiënte sprake van een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, sensorische overgevoeligheid, een dysthyme stoornis met angst en onverklaarde wisselende blindheid. Er bestond tevens een vermoeden dat patiënte een licht verstandelijke beperking had.

Patiënte had al haar hele leven grote moeite met iedere verandering. Dit zorgde voor gevoelens van stress en wanhoop. Zij had altijd al een beperkte dag- en levensinvulling gehad, maar zij kwam de laatste jaren tot niets meer en bracht haar dagen door op de bank. Daarnaast ontwikkelde zij klachten van oorsuizen en soms kon zij dagen niets zien. Patiënte was volkomen afhankelijk van haar echtgenoot, de enige persoon die haar goed begreep en wist wat zij nodig had. De echtgenoot van patiënte was ernstig ziek en had niet meer lang te leven. Het dreigende verlies van haar partner was destabiliserend voor patiënte en zij kon dit niet verdragen. Het vooruitzicht om zonder hem verder te moeten vond zij afschuwelijk. Zij kon simpelweg niet zonder hem leven.

Patiënte had zich enkele jaren eerder al eens aangemeld bij het Expertisecentrum Euthanasie, maar zij had haar euthanasieverzoek toen weer ingetrokken. Negen maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging meldde patiënte zich opnieuw aan bij het Expertisecentrum Euthanasie. Aanvankelijk voerde een collega van de arts van het Expertisecentrum Euthanasie drie gesprekken met patiënte. Hij had reeds een psychiater geraadpleegd. Deze psychiater was onafhankelijk ten opzichte van de collega van de arts. Door omstandigheden droeg de collega van de arts de behandeling van het euthanasietraject circa drie maanden voor het overlijden over aan de arts. De arts voerde in totaal vier gesprekken met patiënte.

De arts kende de door de collega van de arts geraadpleegde psychiater vriendschappelijk. Hierom heeft de arts als consulent een SCEN-arts, tevens onafhankelijk psychiater geraadpleegd. De consulent bezocht patiënte ruim twee maanden voor het overlijden.

Patiënte wilde graag samen met haar echtgenoot, die ook een euthanasiewens had, overlijden. Het euthanasietraject van de echtgenoot werd begeleid door diens huisarts.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Tevens verzocht patiënte tegelijkertijd met haar echtgenoot om euthanasie. De commissie zal hierop ingaan bij de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en de raadpleging van een onafhankelijke arts.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47). Gelet op de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, het vermoeden van een licht verstandelijke beperking en de uitzonderlijke omstandigheid van een duo-euthanasie, heeft de commissie nadrukkelijk stilgestaan bij het vrijwillig en weloverwogen verzoek.

De commissie stelt vast dat de arts in het dossier heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Volgens de arts kon patiënte enigszins op haar euthanasieverzoek reflecteren, in lijn met haar beperkte cognitieve vermogens. Haar euthanasieverzoek was tijdens de gesprekken consistent en concreet. Het was belangrijk geweest om patiënte de tijd te geven en om haar goed te leren kennen, aldus de arts. Patiënte kon de arts uiteindelijk duidelijk maken wat zij wilde en waarom; dat was op dezelfde dag te overlijden als haar echtgenoot. De arts sprak ook met patiënte zonder aanwezigheid van haar echtgenoot en zij bleef consistent in haar wens. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie stelt voorts vast dat de arts als consulent een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd. Volgens de consulent werd patiënte snel verbaal overvraagd waardoor zij emotioneel ontregeld raakte. Zij overzag een situatie dan niet meer, wat passend was bij ASS en haar vermoedelijk licht verstandelijke beperking. Zij gaf dan verwarrende en inconsistente antwoorden. De consulent constateerde echter ook, dat wanneer patiënte goed op haar gemak werd gesteld en de tijd werd genomen, dat zij dan met eenvoudige bewoordingen kon uitleggen waarom en wanneer zij wilde overlijden. Zij bleef daarin consistent. Het was de consulent duidelijk dat de echtgenoot van patiënte geen externe druk op haar verzoek uitoefende. Hij concludeerde dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie had en achtte patiënte wilsbekwaam terzake.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. Immers, de arts heeft, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk consulent geraadpleegd, die tevens psychiater is. Deze consulent concludeerde in een inzichtelijk verslag dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie uitte. Tot slot is het de commissie uit het dossier niet gebleken dat er druk heeft bestaan van de echtgenoot op het euthanasieverzoek van patiënte. De arts en consulent hebben zich daarvan voldoende vergewist.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte sinds haar diagnose uitvoerig werd begeleid en ondersteund. Zij volgde verschillende psychotherapeutische trajecten, zowel klinisch als ambulant, maar zij ervoer daarvan geen verbetering. Opnames werkten enorm stressverhogend voor patiënte en hadden daarmee een averechts effect. Verschillende soorten medicatie brachten geen verandering in haar functioneren.  Ondersteuning aan huis door gespecialiseerde teams hadden evenmin een positief effect. Er werd op verschillende manieren getracht haar te activeren, maar ook dat kon geen verandering teweegbrengen. Behandeling middels elektroshocktherapie of deep brain stimulation werd door patiënte geweigerd en een gedwongen behandeling werd door alle betrokken disproportioneel geacht.

De arts constateerde op basis van gesprekken met patiënte en haar behandelaars en op basis van de beschikbare medische documentatie dat zij uitvoerig was behandeld. Gelet op alle behandelingen die zij had ondergaan en het uitgebleven effect daarvan, was de arts ervan overtuigd dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat een redelijke andere oplossing ontbrak.

De consulent, tevens psychiater, verwachtte geen meerwaarde van behandeling met elektroshocktherapie of deep brain stimulation gezien de afwezigheid van een depressieve stoornis bij patiënte. Gezien de beperkte draagkracht van patiënte, het weldra wegvallen van haar echtgenoot en het uitblijven van effect van de GGZ-begeleiding en gespecialiseerde begeleiding zag de consulent geen redelijke alternatieven meer voor patiënte. Enige resterende mogelijkheden waren institutionalisering of een opname in een verpleeghuis. Beide alternatieven zouden echter betekenen dat zij in groepsverband zou komen te leven en voor haar dagelijkse zorg te maken zou krijgen met wisselende mensen. Bovendien zou zij haar echtgenoot dan missen. De consulent schatte in dat dit dermate stressverhogend zou zijn, dat patiënte vermoedelijk verder af zou glijden en de lijdensdruk alleen maar zou toenemen. Daarbij wees patiënte deze opties resoluut af.  De consulent zag daarom geen redelijke alternatieven meer om haar lijdensdruk te verlichten.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en een consulent, tevens psychiater geraadpleegd, die concludeerde dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat een redelijke andere oplossing ontbrak.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is.

Het is de commissie uit de stukken duidelijk geworden dat patiënte zowel leed onder de beperkingen als gevolg van de ASS als het vooruitzicht dat haar echtgenoot zou komen te overlijden. Patiënte kon het leven nog maar nauwelijks volhouden terwijl zij volledig door hem werd ondersteund. Zonder hem zou het bestaan haar te zwaar worden. Patiënte was in alles afhankelijk van haar echtgenoot. In de laatste jaren was patiënte tot steeds minder in staat. De dingen waarvan zij voorheen nog plezier beleefde, kon zij al langere tijd niet meer doen. Patiënte kon alleen nog maar op bed of op de bank liggen. Van elke verandering raakte zij overstuur. Het vooruitzicht om zonder haar echtgenoot verder te leven kon zij niet verdragen. Door alle betrokkenen werd ingeschat dat een leven zonder haar echtgenoot voor patiënte onmogelijk was.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haarzelf ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Raadpleging andere onafhankelijke arts
Soms komt het voor dat twee partners tegelijkertijd een euthanasieverzoek doen. Als artsen daaraan tegemoetkomen, noemt men dit ‘duo-euthanasie’. De commissies verwachten dat de arts of artsen in zo’n geval voor ieder van de partners een andere consulent raadplegen. Dit is nodig om te waarborgen dat beide verzoeken om euthanasie afzonderlijk worden beoordeeld. Beide consulenten moeten zich ervan vergewissen, dat er geen druk bestaat van de ene partner op (het euthanasieverzoek van) de andere partner (EuthanasieCode 2022, pagina 33).

De commissie stelt vast, geheel in lijn met haar hierboven weergegeven opvatting, dat bij deze twee gelijktijdige verzoeken om uitvoering van euthanasie van een echtpaar het verzoek van patiënte is beoordeeld door een andere onafhankelijke arts die niet was betrokken bij het verzoek van haar echtgenoot. Deze andere onafhankelijke arts heeft patiënte gezien en schriftelijk zijn oordeel gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Beide consulenten hebben zich ervan vergewist dat er geen druk bestond van de ene partner op het euthanasieverzoek van de andere partner.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.