Oordeel 2022-068, onzorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 18-10-2022

Bij een euthanasieverzoek gebaseerd op een psychische stoornis is grote behoedzaamheid vereist. De arts dient dan altijd een onafhankelijk psychiater te raadplegen. In deze melding gebruikte de arts een verslag van een onafhankelijk psychiater die patiënte twee jaar voor de euthanasie had onderzocht op verzoek van de huisarts van patiënte. Dat onderzoek was niet in het kader van haar euthanasieverzoek. De arts had geen contact met deze psychiater en raadpleegde ook geen andere psychiater. De commissie heeft geoordeeld dat de arts niet aan de zorgvuldigheideisen heeft voldaan.
 

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw tussen de 60-70 jaar, leed al geruime tijd aan een obsessieve compulsieve stoornis (OCD). Ook was bij haar een borderline persoonlijkheidsstoornis en een chronische depressie vastgesteld.

Patiënte werd dagelijks ernstig beperkt door haar extreme controledwang. Dit werkte ontwrichtend voor haar sociale leven, want zij kon niet meer naar buiten, had nog nauwelijks sociale contacten en kon niet meer reizen. Zij voelde zich hierdoor erg eenzaam. Daarnaast voelde zij zich voortdurend somber en angstig. Het lukte patiënte vanwege haar aandoeningen niet om een normaal leven te leiden en dat deed haar iedere dag veel verdriet. De partner van patiënte was enkele jaren eerder overleden en aan hem had zij altijd veel steun gehad. Nadat hij was weggevallen, had zij haar veerkracht verloren. Het leven dat zij leidde, ervoer zij als ondraaglijk.

Patiënte had met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond het verzoek van patiënte te complex om er zelf uitvoering aan te geven. Patiënte meldde zich daarom aan bij Expertisecentrum Euthanasie. De arts sprak vijfmaal met patiënte over haar verzoek.

Voordat patiënte zich bij Expertisecentrum Euthanasie had aangemeld, had haar huisarts patiënte verwezen naar een psychiater om behandelopties na te gaan. Deze psychiater onderzocht patiënte ongeveer twee jaar voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Hij merkte in zijn advies op de patiënte niet te hebben gesproken in verband met euthanasie maar met het oog op eventuele behandelmogelijkheden. Hij concludeerde dat de depressie van patiënte grotendeels in remissie was en dat zij een balans had gevonden in het omgaan met de dwangstoornis. Hij zag nog een optie voor rouwverwerking, al achtte hij de kans groot dat haar chronische suïcidaliteit zou blijven. De psychiater vond haar wilsbekwaam voor wat betreft een weigering van behandeling. De arts heeft dit verslag van deze psychiater in haar besluitvorming betrokken.

In het dossier lichtte de arts toe waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Tijdens de gesprekken die zij met patiënte had gevoerd kon patiënte goed uitleggen hoe zij tot haar euthanasiewens was gekomen. Ook was het voor de arts duidelijk dat patiënte begreep wat de consequenties van haar verzoek waren. De arts twijfelde niet aan de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek, hetgeen zij ook tijdens haar mondelinge toelichting tegenover de commissie bevestigde. De arts concludeerde dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat een redelijke andere oplossing ontbrak, omdat alle behandelingen die patiënte had gevolgd geen verbetering hadden gebracht. De arts constateerde dat patiënte zo goed mogelijk had geprobeerd om te gaan met haar dwang, maar dat haar veerkracht onvoldoende was om dat te blijven volhouden, ook omdat er telkens nieuwe dwangverschijnselen bijkwamen. Sinds het overlijden van haar partner kon patiënte eigenlijk geen nieuwe veerkracht meer vinden. Dat was volgens de arts niet gelegen in gestoorde rouw, maar er was sprake van een groot gemis. Behandeling middels deep brain stimulation was nooit serieus overwogen, maar schatte zij vanwege de lang bestaande ernstige klachten en het verweven zijn met de persoonlijkheid van patiënte niet in als een realistische optie.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte drie weken voor de uitvoering van de levensbeëindiging. De consulent concludeerde dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen wens tot euthanasie uitte. Volgens de consulent besefte patiënte goed wat euthanasie inhield en vroeg zij er bewust om. De consulent concludeerde eveneens dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding kwam het euthanasieverzoek van de patiënt voort uit lijden als gevolg van psychische aandoeningen. De arts dient dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).

De arts dient in dergelijke gevallen een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. Het doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. Dit waarborgt een zorgvuldig afwegingsproces (zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden, ontbreken redelijke andere oplossing
De commissie constateert dat de psychiater, wiens verslag de arts heeft ingebracht als het verslag van een onafhankelijk psychiater, was benaderd door de huisarts van patiënte. Deze psychiater onderzocht patiënte ongeveer twee jaar voor de levensbeëindiging. In zijn verslag schreef hij nadrukkelijk dat zijn onderzoek niet in het kader van een euthanasietraject plaatsvond. Op dat moment was er ook nog geen euthanasietraject gestart bij Expertisecentrum Euthanasie of bij de huisarts. De arts heeft zich later in het modelverslag onafhankelijk verklaard ten opzichte van deze psychiater. Uit de stukken bleek voorts dat de psychiater circa tien jaar voor het overlijden verantwoordelijk was voor het uitschrijven van medicatie aan patiënte, zodat de vraag rees of dat relevant was voor zijn onafhankelijkheid ten opzichte van patiënte. Uit de stukken is niet gebleken dat de arts op enig moment contact met de psychiater heeft gehad.

De commissie zag zich gelet op het voorgaande voor de vraag gesteld of de arts een onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd zoals bedoeld in de EuthanasieCode en de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid heeft betracht.

Om meer duidelijkheid te verkrijgen heeft de commissie de arts schriftelijk verzocht om antwoord te geven op een aantal vragen. De arts heeft aan dit verzoek voldaan. De commissie wilde graag met de arts van gedachten wisselen over de gegeven antwoorden en heeft de arts daarom uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de schriftelijke reactie van de arts en het gesprek met de commissie is het volgende beeld naar voren gekomen.

De arts heeft in het kader van het euthanasieverzoek van de patiënte inderdaad geen contact opgenomen met de psychiater. Zij beschouwde het verslag van het intakegesprek van ruim twee jaar voor de levensbeëindiging als het verslag van een onafhankelijk psychiater. De arts vond namelijk dat het verslag van de psychiater voldoende antwoord gaf op de vragen die zij hem ook gesteld zou hebben, als zij hem zelf zou hebben benaderd voor een second opinion in het kader van het euthanasieverzoek. Het tijdsverloop tussen het verslag en het euthanasietraject gaf de arts ook onvoldoende aanleiding om contact op te nemen. De situatie van patiënte was in de tussengelegen tijd in haar optiek niet veranderd. Patiënte stond eigenlijk vlak na dit verslag op de wachtlijst van Expertisecentrum Euthanasie. Voor wat betreft de opmerking van de psychiater dat het verslag niet in het kader van een euthanasieverzoek plaatsvond, lichtte de arts toe dat dit was opgenomen vanwege onenigheid tussen patiënte en het behandelcentrum waaraan de psychiater was verbonden. Patiënte had op dat moment wel degelijk een doodswens, aldus de arts. Voor wat betreft de onafhankelijkheid van de psychiater ten opzichte van patiënte lichtte de arts toe dat de psychiater ongeveer tien jaar geleden kortdurend de behandeling had overgenomen en alleen verantwoordelijk was geweest voor het voorschrijven van medicatie. Patiënte had aan de arts verteld dat zij de psychiater destijds nooit had ontmoet.

Oordeel van de commissie
Gelet op het zeer ruime tijdsverloop sinds de psychiater betrokken was bij de behandeling van patiënte en het feit dat er nauwelijks tot geen contact is geweest tussen de psychiater en patiënte, concludeert de commissie dat deze psychiater voldoende onafhankelijk ten opzichte van patiënte was, ondanks dat het de voorkeur had verdiend dat de arts daarover zelf de psychiater had geraadpleegd. Over de onafhankelijkheid van de psychiater ten opzichte van de arts zijn geen twijfels gerezen.

De commissie is echter van oordeel dat het verslag van deze psychiater niet kan worden gezien als de raadpleging van een onafhankelijk deskundige zoals bedoeld in de EuthanasieCode. Allereerst heeft de psychiater in zijn verslag zelf duidelijk gesteld dat zijn onderzoek niet zag op een onderzoek dat plaatsvond binnen de kaders van een euthanasieverzoek. Daarbij komt dat de tijd tussen het verslag en de uitvoering van de euthanasie ongeveer twee jaar bedroeg. In die gevallen dient de arts zich ervan te vergewissen dat de situatie van de patiënt in de tussengelegen tijd niet wezenlijk is veranderd en ligt het voor de hand dat er opnieuw contact is tussen de arts en de onafhankelijk psychiater, onder meer over de vraag of opnieuw een advies nodig is. Hierbij neemt de commissie mede in aanmerking dat de psychiater in het kader van een behandeladvies de suggestie had gedaan om te investeren in rouwverwerking. In dit geval heeft er geen enkel contact tussen de arts en de psychiater plaatsgevonden, waardoor de arts onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op haar eigen overtuigingen. De schriftelijke en mondelinge verklaring van de arts, namelijk dat zij daarvoor geen aanleiding zag, dat zij dezelfde onderzoeksvragen zou hebben gesteld en het verslag van de psychiater als voldoende beschouwde, acht de commissie onvoldoende om het achterwege laten van dit contact te billijken. Het verslag van de consulent heeft dit ook niet kunnen ondervangen, omdat de geraadpleegde consulent niet beschikte over voldoende deskundigheid ter zake van de psychiatrische aandoening van patiënte.
 

Het bovenstaande leidt ertoe dat de arts voor wat betreft de zorgvuldigheidseisen a, b en d, onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op haar eigen overtuigingen met behulp van een beoordeling van een onafhankelijk en ter zake deskundige psychiater. De commissie kan dan ook niet anders dan oordelen dat de arts niet de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid heeft betracht waardoor zij onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat het lijden uitzichtloos was en onvoldoende met de patiënte tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts kon tot de overtuiging komen dat bij patiënte sprake was van ondraaglijk lijden. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd. 

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid onder a, b en d, Wtl, in de zin dat zij onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.