Oordeel 2018-81, zorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 01-01-2018

De onafhankelijkheid tussen arts en consulent riep vragen op bij de commissie omdat zij beiden op dezelfde dag van de week werkzaam zijn als kaderhuisarts bij hetzelfde zorgcentrum

Bij de commissie waren tijdens haar vergadering vragen gerezen met betrekking tot de onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts. De commissie heeft de arts en consulent daarom uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven tijdens haar vergadering.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, werd twee jaar voor het overlijden een longcarcinoom geconstateerd naar aanleiding van een PET-scan voor zijn retroperitoneale fibrose. Hij zag vooralsnog af van curatieve behandeling van het longcarcinoom, omdat hij eerst de onaangename geur die zijn nefrostma verspreidde wilde behandelen. In de loop van dat jaar ontwikkelde het carcinoom zich echter progressief en vier maanden na de diagnose vond er een longbloeding plaats, die uiteindelijk na het staken van antistollingmedicatie en palliatieve radiotherapie stopte. Hierna zag patiënt af van verdere behandeling van het longcarcinoom.

Tevens was hij sinds vijf jaar voor het ovrlijden bekend met een osaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom, dat sinds twee jaar voor het overlijden in remissie was. Als gevolg hiervan was er bij patiënt sprake van impotentie en incontinentie voor urine. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit hoestaanvallen, pijn en dyspnoe. Ondanks het gebruik van pijnstilling en morfine sliep hij slecht door de benauwdheid. Patiënt, die altijd een actieve en zelfstandige man was geweest, werd steeds meer hulpbehoevend. Hij leed onder het verlies van zijn zelfstandigheid en was bang voor ondraaglijke pijn. Patiënt wilde niet verder achteruit gaan en wenste te overlijden.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Anderhalve maand voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek nadien tegenover de arts herhaald.

De arts raadpleegde ongeveer vier weken voor het overlijden een onafhankelijke SCEN-arts vanwege de weigering van patiënt tot palliatieve behandeling om zijn lijden te doen verlichten. Deze SCEN-arts oordeelde dat het een recht van patiënt was om behandeling te weigeren en om euthanasie te verzoeken. De arts was na dit advies ervan overtuigd dat er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Volgens de arts was patiënt in staat om de behandelopties tegen elkaar af te wegen en daarin een keuze te maken.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt zes dagen voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. De consulent was gezien de biografie en het karakter van patiënt ervan overtuigd dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. De consulent stelde vast dat patiënt niet alles had aangegrepen om te genezen, maar dat dit zijn recht was en hij thans in een situatie verkeerde waarin geen redelijke andere oplossingen meer waren. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting

Bij de commissie waren tijdens haar vergadering vragen gerezen met betrekking tot de onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts. Reden hiervoor was dat zij beiden, zoals ook in het model- en SCEN-verslag werd gerelateerd, op dezelfde dag van de week werkzaam zijn als kaderhuisarts bij hetzelfde zorgcentrum. De commissie heeft de arts en consulent daarom uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven tijdens haar eerstvolgende vergadering. Omdat in het dossier 2018-82 sprake was van dezelfde situatie, zij het met gespiegelde rollen, werd ook die casus besproken. De gesprekken met de arts en de consulent werden afzonderlijk gevoerd.

De arts en consulent hebben allereerst aan de commissie uitgelegd dat de werkzaamheden die zij als kaderhuisarts verrichten louter betrekking hebben op de algemene gezondheidszorg en de organisatorische en beleidsaspecten daarvan. Dossiers van individuele patiënten worden daarbij niet besproken. Ofschoon de specialisaties van de arts en de consulent raakvlakken hebben en daarom soms overleg en afstemming plaatsvindt tussen hen beide, is geen sprake van een structureel (collegiaal) samenwerkingsverband.

De commissie heeft vervolgens met de arts en de consulent paragraaf 5.1.5. van het ‘Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003’ besproken, dat betrekking heeft op de onafhankelijkheid van de te raadplegen arts. Kort en goed bleek dat geen van de aldaar genoemde omstandigheden die volgens de KNMG aan het geven van een onafhankelijk oordeel in de weg (kunnen) staan, zich hebben voorgedaan. De arts en consulent hebben geen zakelijke, vriendschappelijke of familiale banden (gehad) en er is ook nooit sprake geweest van een onderlinge gezags- of afhankelijkheidsverhouding. Voorts was consulent in beide dossiers niet bekend met de patiënt. De arts en de consulent hebben in dat verband opgemerkt dat zij geen consultaties uitvoeren wanneer zij een patiënt eerder hebben gezien, bijvoorbeeld in het kader van de waarneming of als het een oud-patiënt betreft.

De arts en de consulent hebben tot slot met de commissie besproken dat voor het raadplegen van een consulent in hun vestigingsplaats gebruik wordt gemaakt van een door alle huisartsen te raadplegen lijst waarop de beschikbare consulenten vermeld staan. In voorkomende gevallen wordt de nummer één op die lijst gebeld. Wanneer deze consulent ermee instemt het consult uit te voeren – het is mogelijk om een verzoek te weigeren – plaatst deze zich onderaan de lijst en schuift nummer twee door. In totaal staan twaalf artsen op deze lijst, waaronder dus de arts en de consulent. Als redenen voor het hanteren van dit systeem werden opgegeven de betrekkelijke geïsoleerde geografische locatie van de vestigingsplaats die het inschakelen van artsen uit andere plaatsen bemoeilijkt en de flexibiliteit ten opzichte van een systeem met vaste (week)diensten.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Zoals de commissie hiervoor heeft overwogen waren de arts en de geraadpleegde arts ook onafhankelijk ten opzichte van elkaar. De arts heeft tot slot de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat van (de schijn van) onderlinge afhankelijkheid in beide casus geen sprake is geweest. Er is immers niet gebleken van omstandigheden die daar objectief of subjectief op wijzen. Voor wat betreft de gehanteerde, hiervoor beschreven, werkwijze met betrekking tot het raadplegen van SCEN-consulenten overweegt de commissie nog - ofschoon het niet aan de commissie is in het algemeen daarover een oordeel te geven – dat deze werkwijze geen aanwijzing oplevert dat de arts en consulent elkaar in deze twee casus om onzuivere redenen hebben benaderd en/of dat zij een vast ‘koppel’ met elkaar vorm(d)en. Het systeem werkt dat ook niet in de hand. Raadpleging van de geautomatiseerde systemen van de RTE ten aanzien van eerder door de arts en consulent verrichte consultaties bevestigde dat beeld.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.