Oordeel 2023-026, zorgvuldig, arts, psychische stoornissen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-06-2023

Patiënte was bekend met een licht verstandelijke beperking. Zij leed aan diverse psychische stoornissen als ook onder lichamelijke aandoeningen. De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater als ook een SCEN-arts tevens psychiater. Zij kwamen alle drie tot het oordeel dat patiënte wilsbekwaam was ter zake, dat er sprake was van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijke andere behandelmogelijkheden bestonden voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 50-60 jaar, had een lichte verstandelijke beperking (lvb), Zij leed aan een borderline persoonlijkheidsstoornis en epilepsie. Er werden hierbij zowel epileptische als niet-epileptische aanvallen geconstateerd. Ook was patiënte bekend met chronische onbehandelbare pijn bij een wervelkanaalstenose na failed back surgery en had zij klachten overgehouden na een operatie wegens een cervicaal syndroom.

Hiernaast werd enkele jaren voor het overlijden bij patiënte een posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES) geconstateerd, waarbij acute neurologische symptomen als hoofdpijn, een veranderend bewustzijn en epilepsie kunnen optreden. Zij maakte eveneens een status epilepticus door. Patiënte had sindsdien cognitieve problemen, zonder sluitende diagnostiek. Als laatste was sprake van opiatenafhankelijkheid en polyfarmacie bij patiënte.

Patiënte leed  continu pijn en had een verminderde mobiliteit. Zij was hierdoor compleet afhankelijk geworden van anderen voor haar dagelijkse verzorging. De cognitieve problemen, die in ernst toenamen, hinderden patiënte. Haar coping vaardigheden werden echter in negatieve zin beïnvloed door haar licht verstandelijke beperking. Patiënte ervoer geen kwaliteit van leven meer.

De behandelend specialist ouderengeneeskunde kon het verzoek van patiënte om zijn moverende redenen niet uitvoeren, maar vond haar wens wel invoelbaar. Hierop verwees hij patiënte naar EE. Patiënte besprak haar verzoek tot levensbeëindiging ruim zeven maanden voor het overlijden in algemene zin met de arts. Zij sprak de arts vijfmaal. Ongeveer twee maanden voor het overlijden verzocht patiënte de arts over te gaan tot uitvoering van haar verzoek tot levensbeëindiging en zij herhaalde dit in alle daaropvolgende gesprekken.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater. Deze onderzocht patiënte ruim drie maanden voor het overlijden.

De arts raadpleegde de consulent, een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater. De consulent bezocht patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In onderhavige melding kwam het euthanasieverzoek van patiënte voort uit een combinatie van somatische aandoeningen, cognitieve problemen, een psychische stoornis en een licht verstandelijke beperking.

Zowel de psychische stoornis als de lichte verstandelijke beperking kunnen van invloed zijn op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (zie Euthanasiecode 2022, p 46 e.v en p. 50 e.v.). Inschakelen van een onafhankelijke deskundige ter beoordeling van de wilsbekwaamheid is dan noodzakelijk.

De commissie heeft nader overwogen over de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet er op letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Volgens de arts werd het verzoek niet geuit onder invloed van anderen en dit bevestigde patiënte onder vier ogen. Ondanks de lichte verstandelijke beperking was er volgens de arts geen twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasiewens. Ze snapte goed wat euthanasie inhield en wat de consequenties hiervan zouden zijn.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De onafhankelijk psychiater constateerde dat patiënte zich duidelijk bewust was van de ernst van haar lijden. Hoewel er sprake was van overzichtsproblemen, begreep zij goed de gevolgen  van euthanasie voor haarzelf en haar naasten. Ze overzag haar somatische en psychiatrische conditie goed en de onafhankelijk psychiater beoordeelde haar eveneens als wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie merkt op dat de arts de consulent, tevens psychiater, heeft geraadpleegd. De consulent constateerde eveneens dat patiënte de gevolgen van haar euthanasieverzoek goed kon overzien. Ondanks de lichte verstandelijke beperking en toenemende cognitieve achteruitgang, achtte hij haar wilsbekwaam.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. De arts heeft een onafhankelijk psychiater en consulent tevens psychiater geraadpleegd die hem in zijn oordeel bevestigden dat patiënte wilsbekwaam was ter zake.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze uiteen heeft gezet waarom hij ervan overtuigd was dat er voor patiënte geen redelijke andere oplossingen resteerden om het lijden te verlichten. De chronische pijnklachten waren uitputtend behandeld, zonder bevredigend resultaat. Opereren was bovendien te risicovol. Ophogen van de opiaten had wel effect, maar veroorzaakte dermate sufheid dat patiënte helemaal niet meer kon functioneren en haar cognitieve problemen in ernst toenamen.

Hierdoor werd de behandeling beperkt en kon medicatie niet verder opgehoogd worden. Patiënte was reeds opgenomen in het verpleeghuis, alwaar zij maximaal werd ondersteund. Haar mobiliteit en afhankelijkheid waren niet te verbeteren. Ook de cognitieve problemen kenden geen oplossing.

De onafhankelijk psychiater oordeelde dat er mogelijk enige verbetering van de cognitieve prestaties kon optreden indien de opiaten werden afgebouwd. De verwachting was echter dat de verslechtering van de cognitieve functies zou hebben doorgezet, aangezien deze vooral verklaard leken te worden door de schade ten gevolge van de doorgemaakte status epilepticus en PRES. Bovendien zou de pijn van patiënte na afbouwen van opiaten zijn toegenomen, waardoor dit geen redelijke andere oplossing was. De onafhankelijk psychiater overwoog dat onderzoek naar de cognitieve problemen van patiënte, ondanks vele betrokken medisch specialisten, geen behandelbare oorzaak had gegeven. Hierdoor werd er geen redelijke, reële psychiatrische behandeloptie gezien om de cognitieve functies te verbeteren. Symptomen van de borderline persoonlijkheidsstoornis van patiënte werden niet door de onafhankelijke psychiater vastgesteld ten tijde van het onderzoek.

De onafhankelijk psychiater oordeelde dat er evenmin redelijke behandelopties waren voor de chronische pijn van patiënte voortkomend uit een spinaalstenose. Zij overwoog hierbij dat er een wankel evenwicht was tussen enerzijds het onder controle houden van de pijn en anderzijds de nadelige effecten van pijnstilling, zoals verslechttering van de cognitieve functies en evenwichtsproblemen. Bovendien zou de pijn onder het gebruik van pijnstilling naar alle waarschijnlijkheid zijn toegenomen, gezien het progressieve karakter van de spinaalstenose.

Ook de consulent, tevens psychiater, zag geen redelijke andere oplossingen om het lijden van patiënte te verlichten en achtte hierbij haar lijden uitzichtloos.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts ook grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Immers, de arts heeft een onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater, geraadpleegd die de arts bevestigden in zijn oordeel dat er geen behandelmogelijkheden meer waren.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.