Oordeel 2019-72, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 25-02-2020

Patiënt leed aan een ernstig invaliderende dwangstoornis bij een persoonlijkheidsstoornis. Er was daarbij sprake van een afhankelijkheidsrelatie met zijn moeder.  Patiënt had langdurig diverse behandelingen ondergaan maar zonder resultaat.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 40-50 jaar, leed sinds meer dan twintig jaar voor het overlijden aan een ernstig invaliderende dwangstoornis bij een persoonlijkheidsstoornis met compulsieve en narcistische trekken. Tevens was sprake van hieruit voortvloeiende angst- en paniekklachten en neiging tot psychotische decompensatie bij stress. Er was sprake van een symbiotisch gekleurde relatie tussen patiënt en zijn moeder, hetgeen gepaard ging met heftige ambivalente belevingen van patiënt.

Patiënt had gedurende meer dan twintig jaar verschillende behandelingen ondergaan waaronder dagbehandeling, ambulante begeleiding, cognitieve gedragstherapie, woonbegeleiding, buurtzorg en medicamenteuze behandelingen (antidepressiva, antipsychotica en anxiolytica). De geboden behandelingen hadden geen positief effect en hadden soms zelfs een averechtse werking. Patiënt had meerdere pogingen tot zelfdoding ondernomen en was meerdere malen opgenomen geweest.

Enkele jaren voor het overlijden werd patiënt onderzocht door het Centrum voor Consultatie en Expertise (verder te noemen: CCE). Het CCE concludeerde dat sprake was van een vroege ontwikkelingsstoornis, met zwakte van de ik-functies, en met dwang als compensatiemechanisme. Het CCE adviseerde psychotherapie om de afhankelijkheid van patiënt van zijn moeder te verminderen. Er vond één gesprek plaats tussen patiënt en een psychotherapeut. Het contact werd niet voortgezet, omdat patiënt het niet aankon. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit voortdurende invaliderende angsten en dwanghandelingen, die verergerden bij blootstelling aan prikkels, zoals naar buiten gaan of contact hebben met andere mensen. Patiënt had continu behoefte aan geruststelling van zijn moeder. Hij kampte met bange dromen, gebrek aan eigenwaarde en smetvrees. Patiënt was zo angstig en paniekerig voor de buitenwereld, dat hij zich in een totaal isolement had teruggetrokken. Hij kwam in de laatste jaren voor het overlijden nauwelijks meer buiten en was volledig afhankelijk van de zorg van zijn moeder geworden.

Hij leed onder de uitzichtloosheid van zijn situatie en angst- en paniekgevoelens. Patiënt leed onder de ziekelijke relatie met zijn moeder en de heftige ambivalente belevingen die daarmee gepaard gingen. Tevens leed hij onder zijn zeer gevoelige persoonlijkheid en het onvermogen om deel te kunnen nemen aan de maatschappij, die hij als buitengewoon agressief en bedreigend ervoer. Patiënt was volledig uitgeput en moegestreden.

Bijna vijf maanden voor het overlijden werd patiënt op verzoek van de arts onderzocht door een onafhankelijk psychiater. De psychiater bevestigde de gestelde diagnose en volgens hem waren er geen  therapeutische mogelijkheden meer. In een periode van ruim twintig jaar tijd waren intensieve pogingen ondernomen om patiënt voor therapie te motiveren en rijp te maken voor een succesvolle klinische behandeling. Dit was een onmogelijke zaak gebleken. Patiënt was te angstig om steunend-structurerende begeleiding te kunnen verdragen.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.
Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.
Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met zijn huisarts over euthanasie gesproken. Zij achtte het euthanasieverzoek buiten haar competentie. Er was geen behandelend psychiater meer. Patiënt wendde zich vervolgens tot Expertisecentrum Euthanasie (EE).

De arts en patiënt hebben vijf gesprekken met elkaar gevoerd. Direct tijdens het eerste gesprek, bijna elf maanden voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Nadien heeft hij zijn verzoek tegenover de arts in alle hierop volgende gesprekken herhaald. Volgens de arts kon patiënt zijn stoornis en de beperkingen die daaruit voortvloeiden goed onder woorden brengen en had hij er inzicht in. Patiënt was uitermate consistent in zijn verzoek om euthanasie en volgens de arts had patiënt een uitstekend begrip van de consequenties van zijn keuze.

De voornoemde psychiater achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Het verzoek was duurzaam en constant en patiënt gaf er blijk van hier goed over nagedacht te hebben. Het was een eigen besluit dat niet werd ingegeven door druk van anderen. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt bijna vier weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. De consulent oordeelde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en dat er geen behandelopties meer waren. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat een arts in het geval een euthanasieverzoek voortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening met grote behoedzaamheid dient te handelen. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater of een SCEN-arts tevens psychiater is in deze gevallen noodzakelijk.

De commissie is op basis van alle door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval met grote behoedzaamheid heeft gehandeld, onder meer doordat deze een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd, die concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van het euthanasieverzoek, er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.