Oordeel 2019-126, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 24-03-2020

Bij patiënt was onder andere sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis met antisociale trekken. De commissie heeft nadrukkelijk stilgestaan bij het gegeven dat patiënt, ten tijde van het verzoek, op een gesloten afdeling met een voorlopige machtiging verbleef. Uit de stukken bleek dat de voorlopige machtiging was opgelegd ter bescherming van patiënt zodat hij ergens kon verblijven. Hier kon hij enigszins functioneren. De arts heeft met grote behoedzaamheid gehandeld bij dit verzoek dat voortkwam uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening door een onafhankelijke psychiater te raadplegen. Zowel de onafhankelijke psychiater, de consulent en de arts waren van oordeel dat er geen realistische behandelmogelijkheden voor patiënt meer waren, het lijden uitzichtloos was en hij wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 20-30 jaar, was vanaf zijn vroege tienerjaren bekend met impulsregulatieproblemen en gedragsproblemen. Hiervoor werd hij vanaf zijn puberteit in diverse jeugdzorginstellingen en pleeggezinnen geplaatst. Uiteindelijk werd acht jaar voor het overlijden een borderline persoonlijkheidsstoornis met antisociale trekken vastgesteld. Daarnaast werden ook een obsessieve compulsieve dwangstoornis, pyromanie, middelenproblematiek en ADHD met ASS-kenmerken vastgesteld. Er was daarnaast vermoedelijk sprake van niet aangeboren hersenletsel.

Patiënt deed in zijn  tienerjaren driemaal een suïcidepoging. Hij beschadigde zichzelf frequent op ernstige wijze. Vanaf zijn puberteit werd patiënt uitgebreid zowel psychotherapeutisch als medicamenteus behandeld. Patiënt verbleef sinds langere tijd op een forensische afdeling met een BOPZ-maatregel (rechterlijke machtiging). Ondanks langdurige klinische behandeling was patiënt na aanvankelijk enige vooruitgang te hebben geboekt, vooral achteruitgegaan ten opzichte van de situatie bij opname. Resocialisatie was niet mogelijk gebleken.

De behandelend psychiater van patiënt vermoedde dat psychologische behandeling geen kans van slagen zou hebben. Schematherapie had voor patiënt geen effect gehad. Patiënt was inmiddels duidelijk in zijn stelling dat hij geen behandeling meer wilde. Mogelijk speelde volgens de behandelend psychiater de vermoedelijke hersenbeschadiging hierin een rol. Zij schatte de mogelijkheden van patiënt om te veranderen zeer beperkt in.

De arts raadpleegde omstreeks twee maanden voor het overlijden een onafhankelijke psychiater, om onderzoek te doen naar de diagnose en eventuele behandelopties voor patiënt. De bevindingen van de psychiater kwamen overeen met de bevindingen van de behandelaren van patiënt. Door het ontbreken van enige wens tot behandeling bij patiënt was er geen ingang voor een psychotherapeutische behandeling. Gezien de langdurige behandelvoorgeschiedenis en het zeer beperkte resultaat van de doorlopen behandelingen was het niet waarschijnlijk dat psychotherapie veel effect zou hebben.

De veranderbaarheid van patiënt werd als zeer beperkt ingeschat. De waarschijnlijk aanwezige restschade als gevolg van het hersenletsel droeg hier mogelijk aan bij. Een eerder resocialisatietraject was niet geslaagd. De psychiater concludeerde dat er geen realistische behandelopties meer waren voor patiënt. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit een onbeïnvloedbare drang tot impulsieve handelingen zoals brandstichting, acting out en zelfbeschadiging, om oplopende innerlijke spanning te couperen. De gedachten aan brandstichting en zelfbeschadiging hielden hem de hele dag bezig. Hij kon die gedachten nauwelijks onderdrukken en beschadigde zichzelf daarom voortdurend. Patiënt wist dat hij door zijn aandoeningen nooit normaal zou kunnen functioneren in de maatschappij. Zijn toekomst ervoer hij daarom als onleefbaar.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt sprak sinds vier jaar voor het overlijden met verschillende behandelaars over euthanasie. In datzelfde jaar meldde patiënt zich voor het eerst aan bij Expertisecentrum Euthanasie (EE). Kort na aanmelding trok hij zijn verzoek wegens privéomstandigheden in.

Zijn euthanasiewens bleef, na een korte periode waarin zijn euthanasiewens naar de achtergrond verdween, in de jaren daarna onverminderd bestaan. Hij sprak daarover herhaaldelijk met zijn behandelaars. De behandelend psychiater van patiënt wilde om haar moverende redenen geen uitvoering geven aan het verzoek van patiënt en bovendien was zij niet geheel overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden. Daarom meldde patiënt zich het jaar voor zijn overlijden opnieuw aan bij EE.

De arts heeft over een periode van zes maanden viermaal uitvoerig met patiënt over zijn verzoek gesproken. Patiënt heeft de arts tijdens alle gesprekken om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek bij de drie daaropvolgende gesprekken tegenover de arts herhaald.

Op basis van de gesprekken die de arts met patiënt voerde, achtte zij patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Patiënt kon goed verwoorden op welke gronden hij tot zijn keuze was gekomen en wat de consequenties van zijn verzoek waren. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De voornoemde onafhankelijk psychiater achtte patiënt eveneens wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt circa drie weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt.

De consulent was ervan overtuigd dat patiënt ondraaglijk leed door zijn continue gedachten aan brandstichting en automutilatie. Hierdoor zou patiënt nooit op normale wijze aan de maatschappij kunnen deelnemen. Hij stelde vast dat er gelet op de behandelvoorgeschiedenis, het verslag van de onafhankelijke psychiater, het karakter van patiënt en de onmogelijkheden om iets van het leven te kunnen maken er geen redelijke andere oplossingen voor patiënt waren. De consulent concludeerde dat patiënt al jaren een consistent euthanasieverzoek had en hij achtte patiënt hierin wilsbekwaam. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft patiënt de barbituraatdrank aangereikt, die patiënt zonder problemen innam. Toen patiënt na circa een uur nog niet was overleden, is de arts overgegaan tot intraveneuze toediening van de euthanatica in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat een arts in het geval een euthanasieverzoek voortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening met grote behoedzaamheid dient te handelen. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater is in deze gevallen noodzakelijk (EuthanasieCode 2018 pag. 40-42).

De commissie is op basis van alle door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval met grote behoedzaamheid heeft gehandeld, onder meer doordat deze een onafhankelijke psychiater heeft geraadpleegd, die concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van het euthanasieverzoek, er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren. Door de consulent werd de arts bevestigd in haar oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De commissie heeft stilgestaan bij het feit dat patiënt eerder met een strafrechtelijke maatregel en ten tijde van het euthanasieverzoek op een gesloten afdeling met een voorlopige machtiging (Bopz-maatregel) verbleef. De commissie overweegt hierover als volgt. Het verblijf in een dergelijke setting, waarin sprake is van vrijheidsbeneming vanwege de staat en samenlopende rechtspositieregels over (dwang)behandeling, kan volgens de commissie van invloed zijn op de externe vrijwilligheid, uitzichtloosheid en/of ondraaglijkheid van het lijden, en/of het ontbreken van redelijke alternatieven.
Het is de commissie uit de stukken gebleken dat de voorlopige machtiging diende als bescherming voor patiënt om ergens te kunnen verblijven. Voor deze patiënt, bij wie resocialisatie niet mogelijk was gebleken, was de gedwongen setting de enige mogelijkheid om in te kunnen functioneren.

Tevens is het de commissie duidelijk geworden dat patiënt door voortzetting van de voorlopige machtiging een plek zou hebben om te kunnen verblijven, indien hij van mening zou veranderen over zijn euthanasieverzoek. Voor de commissie is het daarmee aannemelijk dat de gedwongen setting waarin patiënt verbleef, buiten verdere beoordeling kan blijven.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.