Oordeel 2018-19, zorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 01-01-2018

Een jonge patiënte die onder andere bekend is met een borderline stoornis en een antisociale persoonlijkheidsstoornis, is hiervoor vanaf haar jeugd uitvoerig zowel medicamenteus als psychotherapeutisch behandeld. Desondanks krijgt ze haar heftige emoties en destructieve gedrag niet onder controle. Vanaf een jaar voor het overlijden is patiënte niet meer onder behandeling van een psychiater, wel ziet en spreekt ze geregeld haar psycholoog. De door de arts (een huisarts) geraadpleegde onafhankelijke psychiater concludeert dat een behandeling gericht op herstel van haar stoornis of vermindering van klachten niet reëel is.  De arts wordt door de behandelend psycholoog, de geraadpleegde onafhankelijke psychiater en de consulent in zijn overtuiging bevestigd dat patiënte wilsbekwaam is ten aanzien van het euthanasieverzoek, dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen is en dat er geen redelijke behandelmogelijkheden meer voor handen zijn om het lijden van patiënte te verlichten.  De consulent bevestigt de arts in zijn overtuiging dat aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. De commissie oordeelt dat de arts met de vereiste grote behoedzaamheid heeft gehandeld.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënte, een vrouw van 20-30 jaar, was sinds haar late tienerjaren bekend met een borderline persoonlijkheidsstoornis, een antisociale persoonlijkheidsstoornis en PTSS. Zij uitte destructief gedrag jegens zichzelf en haar omgeving. De overige ziektegeschiedenis vermeldde onder andere gegeneraliseerde niet-convulsieve epilepsie.

Vanaf haar jeugd werd patiënte uitgebreid zowel medicamenteus als psychotherapeutisch behandeld. Vanaf zeven jaar voor het overlijden ging haar toestand steeds verder achteruit en werden de behandelingen steeds vaker onderbroken wegens crisisopnames, gedwongen opnames en herstelperiodes na ernstige automutilaties en vele suïcidepogingen. Tevens volgde een langdurige opname in een forensisch psychiatrische kliniek wegens detentie. Ondanks alle behandelingen kon patiënte geen controle te krijgen over haar emoties en destructieve acties. Het lukte haar niet om zich ook maar enigszins te verzetten tegen de sterke destructieve impulsen. Ook lange klinische behandelingen konden geen verschil maken, maar zorgden juist voor een verslechtering van haar toestand.

De behandelend psycholoog van patiënte, die haar geregeld zag, constateerde ongeveer vier maanden voor het overlijden dat er geen behandelmogelijkheden meer waren die het gedag van patiënte positief zouden kunnen beïnvloeden en waardoor de kwaliteit van haar leven nog zou kunnen verbeteren.

Op verzoek van de arts heeft een onafhankelijk psychiater ruim twee maanden voor het overlijden onderzoek gedaan naar reële behandelmogelijkheden voor patiënte. De onafhankelijk psychiater constateerde dat de behandeling van de psycholoog van patiënte als doel had om patiënte steun en structuur te bieden. De behandeling was niet gericht op verandering, maar was ter voorkoming van verergering van de emotieregulatiestoornis en het gedrag van patiënte. De onafhankelijk psychiater was van mening dat een behandeling gericht op vermindering van de stoornis en klachten van patiënte niet reëel was. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard.

Voor patiënte was het leven iedere dag een gevecht tegen haar depressieve en suïcidale gevoelens en zij had het gevoel dat zij elke dag verloor. Om de gevoelens te onderdrukken beschadigde zij zichzelf voortdurend en op ernstige wijze. De drang om een einde aan haar leven te maken beangstigde haar tegelijkertijd zozeer, dat zij haar agressie ook op haar omgeving afreageerde.

Patiënte merkte tevens dat zij achteruitging in haar functioneren. Zij kwam vrijwel niet meer buiten en kwam binnenshuis tot weinig dingen. Voortdurend had zij last van herbelevingen van traumatische periodes in haar leven. Zij sliep nauwelijks meer, omdat zij 's nachts getergd werd door nachtmerries.

Zij leed onder het verlies van kwaliteit van leven. Patiënte was niet in staat om het leven te leiden, passend bij hoe ze graag in het leven had willen staan. Zij had jarenlang gevochten tegen haar demonen en voelde zich gevangen in haar eigen hoofd. Patiënte wilde graag waardig sterven. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met haar huisarts en andere behandelaars over euthanasie gesproken. Zij had al vele jaren een euthanasiewens. De huisarts wilde wegens religieuze redenen geen uitvoering geven aan het verzoek van patiënte. Er waren sinds ongeveer een jaar voor het overlijden geen psychiaters of andere behandelaars meer bij de behandeling van patiënte betrokken, enkel een psycholoog.

Patiënte had zich tweemaal eerder bij de SLK aangemeld, respectievelijk vijf en vier jaar voor het overlijden. De eerste maal werd haar verzoek niet in behandeling genomen, omdat er geen sprake was van uitzichtloos lijden. De tweede maal werd haar bezoek niet in behandeling genomen, omdat patiënte werd opgenomen in een forensisch psychiatrische kliniek.
Patiënte wendde zich elf maanden voor het overlijden voor de derde maal tot de SLK. De omstandigheden waren inmiddels zodanig veranderd, dat het verzoek van patiënte in behandeling werd genomen.

De arts heeft zesmaal uitvoerig met patiënte over haar verzoek gesproken. Het eerste gesprek vond vier maanden voor het overlijden plaats en daarbij heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek bij ieder volgend contact tegenover de arts herhaald.

De bovengenoemde behandelend psycholoog van patiënte achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Volgens de voornoemde onafhankelijk psychiater kon patiënte goed overzien wat de consequenties van haar verzoek waren en was er geen sprake van depressieve of psychotische kenmerken. De onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens.

Tijdens de gesprekken die de arts met patiënte voerde besefte patiënte goed waar zij om vroeg en was zij bijzonder duidelijk in haar euthanasiewens. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte ruim een maand voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. De consulent was ervan overtuigd dat patiënte ondraaglijk leed, omdat patiënte belemmerd werd in haar functioneren en niet het leven kon leiden op een manier zoals ze dat graag zou willen. Volgens de consulent was patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat er in het geval van een psychiatrische stoornis met grote behoedzaamheid moet worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dat in de onderhavige casus ook gedaan. De arts heeft gesproken met de behandelend psycholoog van patiënte en heeft een onafhankelijke psychiater en een onafhankelijke SCEN-arts geconsulteerd. Zij concludeerden dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek en dat er geen reële behandelopties meer waren. Patiënte was in staat om de gevolgen van haar verzoek te overzien, haar wens was consistent en al jaren aanwezig. De arts werd door de consulent bevestigd in zijn oordeel dat na lange perioden van vele klinische behandelingen zonder structurele verbetering geconcludeerd mocht worden dat er voor patiënte geen reële alternatieven meer waren en haar ondraaglijk lijden daarmee uitzichtloos was, dat haar wens al jaren bestond en patiënte haar verzoek vrijwillig en weloverwogen had gedaan. De arts werd door de consulent bevestigd in zijn oordeel dat aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.