Oordeel 2018-88, zorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd

Richtlijn | 04-03-2019

De commissie heeft de arts en de consulent bij brief verzocht haar aanvullend te informeren. De arts heeft in haar brief nadere informatie verstrekt. De consulent heeft in zijn brief nadere informatie verstrekt.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd ruim een jaar voor het overlijden een gemetastaseerd longcarcinoom vastgesteld. Patiënte onderging hiervoor meerdere behandelingen. Desondanks was er progressie van de ziekte en bleken onder meer botmetastasen aanwezig. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard. Patiënte werd enige tijd voor het overlijden opgenomen in verband met benauwdheid bij boezemfibrilleren.

Het lijden van patiënte bestond uit dyspnoe en boezemfibrilleren. Patiënte, die altijd de regie over haar leven had gehad, was bedlegerig en voor alles afhankelijk van derden. Patiënte ervoer dit als het niet meer kunnen deelnemen aan het leven; haar leven was leeg geworden. Zij leed onder het verlies van haar zelfredzaamheid en onder de uitzichtloosheid van haar situatie.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met haar toenmalig huisarts over euthanasie gesproken. Enkele maanden voor het overlijden, toen patiënte bij de arts in de praktijk kwam, heeft zij met de arts over euthanasie gesproken.

Ruim een week voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Haar verzoek heeft zij nadien meerdere keren herhaald. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een SCEN-arts. De SCEN-arts staat als patiënt in de praktijk van de arts geregistreerd.

De consulent bezocht patiënte twee dagen voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. mondelinge telefonische toelichting van de arts

Naar aanleiding van de commissievergadering heeft het arts-lid telefonisch contact opgenomen met de arts en de arts gevraagd hoe het contact met de consulent tot stand was gekomen. De arts verklaart dat zij de consulent via ATACOM heeft benaderd.

De commissie besloot om - na deze telefonische toelichting van de arts - de arts en de consulent nog vragen te stellen en verzocht hen om een nadere schriftelijke toelichting.

f. schriftelijke toelichting van de arts

De commissie heeft de arts de volgende vragen gesteld.

1. Is de omstandigheid dat de consulent uw patiënt was in uw contacten besproken?
2. Op basis waarvan meende u dat de consulent – ondanks dat deze bij u als patiënt in de praktijk staat ingeschreven- tot een onafhankelijk oordeel in staat was?
3. Was u op het moment van de aanvraag bekend met hetgeen in de Euthanasie Code 2018 op dit punt staat vermeld?
4. Zou u, indien er vóór deze consultatie reeds contact was geweest door middel van een consult, hebben afgezien van het vragen van een consultatie aan deze consulent?

De arts heeft op deze vragen de volgende antwoorden gegeven.

1. Collega (...) werd mij door ATACOM toegewezen als SCENarts. Tijdens het eerste telefonisch contact met hem heb ik benoemd, of de situatie dat hij nu sinds kort ingeschreven staat als patiënt in mijn praktijk niet tot problemen kon leiden mbt de onafhankelijke relatie met mij. Collega (...) reageerde zonder twijfel. Hij gaf te kennen dat hij in staat was tot een onafhankelijk oordeel. Zijn duidelijke reactie in combinatie met het feit dat hij slechts ingeschreven stond en er tussen ons nog geen arts-patiënt contact is geweest, heeft mijn twijfel weggenomen.
2. Collega (...) ken ik van meerdere SCENconsulten. Ik heb hem altijd ervaren als een degelijke en zorgvuldige SCENarts. Daarom vertrouwde ik op zijn oordeel dat onze relatie de zorgvuldigheidseisen niet in de weg zouden staan.
3. Nee, het was mij niet bekend dat met de nieuwe Euthanasie code van 2018 een arts-patiënt relatie per definitie niet was toegestaan. Als ik deze kennis had gehad dan had ik zijn consultatie afgewezen. Natuurlijk wil ik ook dat mijn euthanasie uitvoering aan alle zorgvuldigheidseisen voldoet.
4.  Ja, als er een arts-patiënt consult zou zijn geweest dan had ik de consultatie afgewezen. In het verleden heb ik dat ook altijd als grens gehanteerd. In mijn praktijk zit nog een (oud) SCENarts. Nadat hij in mijn praktijk kwam, en ik hem als patiënt had gezien, heb ik verder geen beroep meer op hem gedaan als SCENarts.

g. schriftelijke toelichting van de consulent

De commissie heeft de consulent de volgende vragen gesteld.

1. Is de omstandigheid dat u als patiënt staat ingeschreven in de praktijk van de arts in uw contact met de arts besproken?
2. Op basis waarvan meende u dat u – ondanks dat u als patiënt in de praktijk van de arts staat ingeschreven - tot een onafhankelijk oordeel in staat was?
3. Was u op het moment van de aanvraag bekend met hetgeen in de Euthanasie Code 2018 op dit punt staat vermeld?
4. Zou u, indien er vóór deze consultatie reeds contact was geweest door middel van een consult, hebben afgezien van de gevraagde consultatie?

De consulent heeft op deze vragen de volgende antwoorden gegeven.

1. De consultvragend arts, collega (...) belde ik ongeveer anderhalve week voor de levensbeëindiging, nadat ATACOM (de telefonische hulpdienst) mij had gebeld met de mededeling dat collega (...) ATACOM had gebeld, met het verzoek om door een dienstdoende SCENarts te worden gebeld. Collega (...) presenteerde telefonisch een patiënte, met een euthanasiewens, waarin zij zich kon vinden. Collega (...) kaartte toen direct zelf aan of mijn consulentschap geen problemen konden geven, omdat zij mijn huisarts is. Ik heb haar toen naar eer en geweten gezegd, dat ik vond dat ik in staat was om een onafhankelijk oordeel te geven.
2. Mevrouw (...) is sedert een jaar mijn huisarts. Ik heb bewust gekozen voor een huisarts, die niet tot mijn kennissenkring behoort en enigszins op afstand is. Zij is werkzaam in een ander deel van (...) en wij zaten niet bij elkaar in een waarneemgroep/HAGRO. Daarnaast heb ik tot op heden gelukkig nog geen beroep op haar hoeven te doen voor medische kwesties. Ik voelde me dan ook volledig in staat om tot een onafhankelijk oordeel te kunnen komen.
3. In de eerste code of practice van 2015, 3.6 blz 18-20 worden diverse collegiale relatiemogelijkheden beschreven, waarbij de onafhankelijkheid in het geding is, maar niet de arts/patiëntverhouding. Wel staat er dat elke schijn van niet-onafhankelijkheid moet worden vermeden. Nu bij lezing van de code van 2018 is er dus een aanvulling bijgekomen: Een consulent die arts of patiënt is van de uitvoerend arts komt hier niet voor in aanmerking (om als consulent op te treden). Deze expliciete uitspraak was mij helaas niet bekend.
4. Moeilijk te beantwoorden vraag. Ik weet niet hoe mijn “onafhankelijkheidsgevoel” beïnvloed zou zijn geworden door een arts/patiëntcontact. Wanneer ik de vernieuwde code of practice 2018 beter had bestudeerd, had ik de consultatie afgewezen. Dit neem ik mezelf kwalijk, temeer daar ik nu daarmee ook collega (...) in de problemen breng, terwijl zij nota bene mij nog op de mogelijke problemen heeft gewezen. Ik neem dus de volledige verantwoordelijkheid voor deze onzorgvuldigheid bij de onafhankelijkheidsinschatting.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie als volgt.

Met betrekking tot de positie van de consulent merkt de commissie het volgende op. De consulent is een gepensioneerde huisarts die sinds kort als patiënt in de praktijk van de arts staat ingeschreven. De arts verklaart dat er nog geen contact tussen haar en de consulent (haar patiënt) is geweest. Zoals in de EuthanasieCode 2018 staat aangegeven (zie hier) houdt de onafhankelijkheid van de consulent in dat deze in staat is een eigen oordeel te geven. Ook de schijn van niet-onafhankelijkheid moet worden voorkomen. De vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische hiërarchische of financiële relatie bestaat. Indien de consulent patiënt is van de arts, is er sprake van een persoonlijke relatie. Om die reden komt een consulent die patiënt is van de arts niet in aanmerking om als consulent op te treden. Wat de onderhavige zaak aangaat, overweegt de commissie dat strikt genomen de consulent niet als zodanig had behoren op te treden.

Op basis van de schriftelijke toelichtingen van de arts en de consulent is voor de commissie het volgende komen vast te staan. De arts en de consulent hebben bij de aanvraag van de consultatie expliciet aandacht besteed aan het gegeven dat de consulent als patiënt staat ingeschreven in de praktijk van de arts. De arts en consulent hebben bewust een afweging gemaakt en zijn tot de slotsom gekomen dat de onafhankelijkheid niet in het geding was mede omdat er nog geen patiëntencontact was geweest en er dus - materieel gesproken - nog geen arts-patiëntrelatie bestond. De gedragsregel uit de in mei 2018 gepubliceerde EuthanasieCode 2018 – dat een consulent die arts of patiënt is van de uitvoerend arts niet als consulent kan optreden – kenden de arts en de consulent (nog) niet.

De commissie overweegt dat, nu de consulent nog maar kort als patiënt in de praktijk van de arts stond ingeschreven en er in feite nog geen contact tussen beiden heeft plaatsgevonden, het te ver voert om te concluderen dat vanwege een persoonlijke band de in acht te nemen zorgvuldigheid in het geding zou zijn. Daarnaast acht de commissie van belang dat de arts de consulent via ATACOM heeft benaderd. Voorts is voor de commissie van doorslaggevend belang dat zowel de arts als de consulent onomwonden verklaren dat het actueel worden van de arts-patiëntrelatie een consultatie in de weg staat. Beiden onderschrijven de EuthanasieCode 2018 en verklaren deze in de toekomst te zullen volgen. Daarnaast weegt de commissie mee dat het een relatief nieuwe gedragsregel betreft.

Gelet op het voorgaande oordeelt de commissie dat in dit specifieke geval de onafhankelijkheid van de consulent niet in het geding was en er ook geen sprake was van schijn van niet-onafhankelijkheid.

De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.