Oordeel 2018-28, zorgvuldig, huisarts, dementie, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 01-01-2018

Kwalitatief slechte verslaglegging van de consulent. Arts heeft in een nadere schriftelijke toelichting aangegeven dat het oordeel van de consulent voor hem toch van nut was.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 80-90 jaar, werd ruim een jaar voor het overlijden werd vasculaire dementie en de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Het ziekteproces was progressief. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond er uit dat hij steeds minder mobiel was en steeds meer afhankelijk van anderen werd. Hij kon niet meer zelfstandig douchen, ging naar dagbesteding terwijl hij dat niet wilde en zat de rest van de tijd in een stoel of lag in bed. Patiënt vond het onverdraaglijk dat hij niets meer zelfstandig kon. Ook kon patiënt zich steeds minder goed uitdrukken en was er sprake van een toenemende chaos in zijn hoofd.

Hij leed onder het vooruitzicht dat zijn klachten alleen maar erger zouden worden. Patiënt was ontredderd. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Ruim twee maanden voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. De arts had geen twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënt. Ondanks dat patiënt moeite had om zich uit te drukken, was volgens de arts sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater. De consulent bezocht patiënt voor de eerste keer negen maanden voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn eerste verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Er was toen nog geen sprake van een daadwerkelijk verzoek om euthanasie. De consulent constateerde geen depressie bij patiënt en achtte hem wilsbekwaam. De consulent constateerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Ruim zeven weken voor het overlijden raadpleegde de arts dezelfde onafhankelijke SCEN-arts. De consulent gaf in zijn tweede verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. De consulent concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van diens euthanasieverzoek. Er was sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Ook was er sprake van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt opnieuw tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Nadere schriftelijke toelichting van de arts

Het was de commissie opgevallen dat de arts als antwoord op vraag 18 van het modelverslag had opgeschreven dat hij niet voor een tweede keer een consulent had geraadpleegd. In het dossier zijn echter twee verslagen van dezelfde consulent van respectievelijk negen maanden en ruim zeven weken voor het overlijden aanwezig. De consulent heeft twee keer, met een tussenpoos van ongeveer zeven maanden, op enkele regels en woorden na, precies hetzelfde opgeschreven. Het tweede verslag geeft derhalve niet aan wat er in de situatie van patiënt veranderd was, waardoor hij toen wél om daadwerkelijke levensbeëindiging vroeg.

De commissie vroeg de arts om nader toe te lichten hoe hij de eerste raadpleging van de consulent bedoeld had. Betrof het een vroeg-consultatie of wilde de arts alleen de wilsbekwaamheid van patiënt laten toetsen? De twee consultatieverslagen riepen bij de commissie veel vragen op. De commissie was benieuwd of dat bij de arts ook het geval was. Zo ja, dan wilde de commissie van de arts weten of hij gezien zijn eigen verantwoordelijkheid in relatie tot de consulent (zie hiervoor de Code of Practice blz 17), overwogen had hem hierop aan te spreken en hem te wijzen op de richtlijnen opgesteld door de KNMG/SCEN met betrekking tot de verantwoordelijkheden en de rapportage van de consulent.

Ook vroeg de commissie de arts nog een nadere toelichting over het feit dat patiënt concreet om euthanasie verzocht maar dat hij pas twee maanden daarna daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging wenste. Dat kan natuurlijk maar de commissie vindt wel dat de arts de gang van zaken beter moet uitleggen temeer daar de wilsbekwaamheid van patiënt met dementie in die tijdsspanne zou kunnen afnemen.

De arts antwoordde -samengevat en zakelijk weergegeven- als volgt.
De eerste raadpleging van de consulent betrof inderdaad een vroeg-consultatie. De arts wilde ook weten of depressiviteit een rol speelde bij het euthanasieverzoek op termijn. De arts had de verslagen niet naast elkaar gelegd en dus niet opgemerkt dat zij vrijwel identiek waren. De arts heeft veel respect voor de consulent. Hij twijfelde niet aan diens verslaglegging en heeft dus ook niet overwogen om hem daarop aan te spreken.

Op de dag van de euthanasie was patiënt nog duidelijk in staat om zijn verzoek te bevestigen en de gevolgen daarvan te begrijpen. De arts vond patiënt op dat moment nog steeds wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

f. Nadere schriftelijke toelichting van de consulent

Bij de behandeling van de melding was het de commissie opgevallen dat de consulent in zijn eerste consultatieverslag heeft geconcludeerd dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan terwijl patiënt nog geen concreet verzoek uitte. De commissie stelde vast dat het ontbreken van een actueel verzoek in tegenspraak is met de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Alleen een voorwaardelijke conclusie is in een dergelijk geval te rechtvaardigen. De commissie vroeg zich af hoe de consulent deze innerlijke tegenstrijdigheid verklaarde.

Het leek erop dat de raadpleging van de arts, negen maanden voor het overlijden, een vroeg-consultatie betrof; echter dat is niet uit het consultatieverslag op te maken. Hoe had de arts deze raadpleging bedoeld? Wat hield de vraag van de arts precies in?

In het tweede verslag van de consulent, dat vrijwel identiek is aan het eerste verslag, wordt op geen enkele manier duidelijk gemaakt wat er in de tussentijd van ruim zeven maanden, in de situatie van patiënt veranderd was, dat maakte dat hij toen wel om daadwerkelijke levensbeëindiging verzocht. De consulent heeft in het tweede verslag ook geen enkele koppeling gemaakt naar het eerste verslag. Een tweede consultatieverslag behoort voort te bouwen op het eerdere verslag en geeft weer wat er veranderd is in de tussenliggende periode (zie KNMG-richtlijn Goede steun en consultatie bij euthanasie (art.19). De commissie ziet dit niet terug in het tweede verslag. De commissie vroeg de consulent nader aan te geven waarom hij van mening was dat zijn tweede verslag aan de professionele standaard voldoet.

De consulent gaf de volgende -samengevat en zakelijk weergegeven- schriftelijke toelichting. De arts had aan de consulent gevraagd of er sprake was van een depressie en of patiënt wilsbekwaam was. De consulent stelde vast dat patiënt wilsbekwaam was. Wat betreft de tekst van het eerste verslag heeft de consulent geantwoord dat er redactioneel iets mis was gegaan.

De reden dat patiënt ten tijde van de tweede consultatie wel om daadwerkelijke uitvoering vroeg was dat hij zeer gesteld was op zijn zelfstandigheid en dat hij de toenemende afhankelijkheid als gevolg van de dementie als zeer bedreigend en een ondraaglijk lijden ervoer.

In het tweede gesprek met patiënt waren er, aldus de consulent, weinig nieuwe feiten te achterhalen. Patiënt heeft duidelijk aangegeven dat hij door zijn voortschrijdende autonomieverlies ondraaglijk leed. Hij vroeg op dat moment concreet om euthanasie. Hij was ruim zeven maanden na het eerste gesprek nog altijd wilsbekwaam en er was aan de zorgvuldigheidseisen voldaan.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie vindt de kwaliteit van de verslaglegging van de consulent onder de maat. Zijn twee verslagen zijn vrijwel identiek. In het eerste verslag staat dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan terwijl het een vroeg-consultatie betrof. Patiënt uitte op dat moment geen actueel verzoek. De consulent heeft in het tweede verslag geen enkele koppeling gemaakt naar het eerste verslag.

Een tweede consultatieverslag behoort voort te bouwen op het eerdere verslag en moet weergeven wat er veranderd is in de tussenliggende periode (zie KNMG-richtlijn Goede steun en consultatie bij euthanasie (art.19)). De commissie heeft dit niet teruggezien in het tweede verslag en stelt dan ook vast dat de toegevoegde waarde van het tweede verslag gering is. Behalve dat de consulent heeft opgeschreven dat patiënt nu wel concreet om euthanasie verzocht, staat er niets nieuws in, vergeleken met het eerste verslag.

Wanneer een arts dit constateert dient hij, gezien zijn eigen verantwoordelijkheid in relatie tot de consulent (zie hiervoor de Code of Practice blz. 17), de consulent hierop aan te spreken en hem te wijzen op de richtlijnen opgesteld door de KNMG/SCEN met betrekking tot de verantwoordelijkheden en de rapportage van de consulent. In casu is dit niet gebeurd.

De arts heeft in zijn nadere schriftelijke toelichting aangegeven dat hij het resultaat van de raadplegingen van de consulent als nuttig en als een bijdrage aan zijn besluitvorming, heeft ervaren. De consulent schreef over een redactionele misser. Hij had tijdens zijn tweede bezoek aan patiënt wel degelijk goed bekeken hoe de situatie van patiënt zich verhield tot zijn eerdere toestand.

De commissie gaat er daarom vanuit dat ondanks de gebrekkige verslaglegging van de consulent, voor de arts het oordeel van de consulent van betekenis is geweest.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De commissie is tot het oordeel gekomen dat de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.