Oordeel 2024-015, onzorgvuldig, huisarts, psychische stoornis, geen onafhankelijk psychiater geraadpleegd, niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen inzake een vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Publicatie | 23-04-2024

Het euthanasieverzoek van de patiënte kwam in overwegende mate voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Het uitgangspunt van de RTE daarbij is dat de arts altijd psychiatrische expertise moet inroepen. De arts heeft geen onafhankelijk psychiater geraadpleegd om de wilsbekwaamheid ter zake, de uitzichtloosheid van het lijden en de redelijke behandelopties te beoordelen. De arts heeft hiermee niet met de vereiste grote behoedzaamheid gehandeld. De commissie heeft geoordeeld dat de arts niet aan alle zorgvuldigheideisen heeft voldaan.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de 70-80 jaar, was sinds eenenvijftig jaar voor het overlijden sprake van een ernstige dwangneurose. De dwangneurose van patiënte uitte zich in smetvrees en poetsdrang, waardoor zij ernstig werd belemmerd. Patiënte was in het verleden meermaals opgenomen en intensief behandeld voor haar dwangstoornis. De laatste opname dateerde van zevendertig jaar voor het overlijden. Zij had verschillende behandelingen geprobeerd, zowel medicamenteus als psychotherapeutisch. Op de achtergrond speelden huwelijksproblemen, die de behandeling van de dwangneurose niet in gunstige zin beïnvloedden. Na de echtscheiding waren de klachten van patiënte aanvankelijk verminderd, maar een aantal jaar nadien verergerden deze weer. Patiënte was sindsdien niet meer gemotiveerd voor nieuwe therapieën. Ongeveer twee maanden voor het overlijden had patiënte door een val een wervelfractuur opgelopen. Door de fractuur werd de mobiliteit van patiënte sterk beperkt. Patiënte kreeg de pijn onvoldoende onder controle en door de pijnstillers namen de al langer bestaande buik- en diarreeklachten van patiënte toe.

Het lijden van patiënte bestond uit ernstige smetvrees en dwanggedachten, waaronder poetsdrang. Deze gedachten en uitingen waren al zeer lang aanwezig. Patiënte meende overal ontlasting te zien, waardoor continu alles obsessief diende te worden gereinigd. Hierdoor raakte patiënte ernstig beperkt in haar dagelijkse leven. Er was geen ruimte meer voor sociale contacten, ook niet met haar familie. Door de ernstige rugpijnen als gevolg van de wervelfractuur kon patiënte niet meer toegeven aan haar poetsdrang. Dit leidde tot veel stress bij patiënte. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Patiënte had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Ongeveer acht jaar voor het overlijden had zij haar euthanasiewens geuit bij de arts. Sindsdien had patiënte haar wens meerdere keren uitgesproken. Ongeveer een maand voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze bezocht patiënte een maand voor het overlijden.

De arts heeft geen onafhankelijk psychiater geraadpleegd om de wilsbekwaamheid ter zake, de uitzichtloosheid van het lijden en redelijke behandelopties te beoordelen.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek in overwegende mate voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende

zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),

• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en

• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt. 

Inroepen psychiatrische expertise in geval van lijden als gevolg van een psychische stoornis: vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden, ontbreken redelijke andere oplossing

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij patiënten waar sprake is van lijden als gevolg van een psychische stoornis, altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie heeft tijdens de bestudering van het dossier vastgesteld dat het euthanasieverzoek van patiënte in overwegende mate voortkwam uit lijden als gevolg van een psychische stoornis, namelijk een dwangneurose. Hiernaast was er sprake van lichamelijk lijden. Patiënte had ongeveer twee maanden voor het overlijden na een val een wervelfractuur opgelopen. De commissie heeft op basis van het dossier geconstateerd dat de arts geen inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. Om meer duidelijkheid te verkrijgen heeft de commissie de arts schriftelijk verzocht om antwoord te geven op een aantal vragen. De arts heeft aan dit verzoek voldaan. De commissie wilde graag met de arts van gedachten wisselen over de gegeven antwoorden en heeft de arts daarom uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de schriftelijke reactie van de arts en het gesprek met de commissie is het volgende naar voren gekomen.

Volgens de arts werd het lijden van patiënte bepaald door de dwangneurose. Deze problematiek was al decennia aanwezig. De dwangneurose had een ernstige impact op het leven van patiënte. Ook op haar goede dagen was zij uren met haar dwangneurose bezig. De wervelfractuur als zodanig vormde niet de aanleiding voor haar euthanasieverzoek. Patiënte had voor het oplopen van de wervelfractuur al een euthanasiewens. De arts heeft toegelicht dat patiënte met het ouder worden en het oplopen van de wervelfractuur afhankelijker en minder mobiel was geworden. Deze klachten vormden de druppel die de coping van patiënte wegnam.

De arts heeft, zowel in het dossier als tijdens de mondelinge toelichting, toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. De arts kende patiënte al dertig jaar. De arts verklaarde mondeling dat hij niet twijfelde aan de wilsbekwaamheid ter zake van patiënte. Volgens de arts overzag patiënte de consequenties van haar beslissing. Omdat de arts niet twijfelde aan de wilsbekwaamheid ter zake van patiënte, heeft hij niet overwogen om een onafhankelijk psychiater in te schakelen. Wel heeft de arts, in verband met de bijzondere aard van de casus, gevraagd of de consulent vond dat aanvullende diagnostiek noodzakelijk was. De arts had een onafhankelijke SCEN-arts geraadpleegd als consulent. De consulent heeft de wilsbekwaamheid ter zake van patiënte getoetst. De consulent heeft in zijn verslag aangegeven dat aanvullende diagnostiek niet noodzakelijk was. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts gaf tijdens de mondelinge toelichting aan dat hij geheel is afgegaan op de uitdrukkelijke conclusie van de consulent. De arts heeft niet met de consulent overlegd of een onafhankelijk psychiater geraadpleegd had moeten worden.

Gelet op het voorgaande, komt de commissie tot het volgende oordeel.

De commissie toetst het handelen van de uitvoerend arts, niet dat van de consulent (zie EuthanasieCode 2022, pagina 35). Van de arts wordt grote behoedzaamheid verwacht wanneer het euthanasieverzoek in overwegende mate voortkomt uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De commissie stelt vast dat het euthanasieverzoek van patiënte voortkwam uit haar psychische stoornis, namelijk de dwangneurose. De commissie is dan ook van oordeel dat de arts een beoordeling van een ter zake deskundige psychiater in zijn afwegingen had moeten betrekken. Zowel de arts als de consulent beschikten niet over voldoende specifieke kennis op het gebied van psychische stoornissen. Hoewel de arts en de consulent geen twijfel hadden over de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek, is de commissie van oordeel dat gelet op de aanwezige psychiatrische problematiek van patiënte, de arts dit aspect met grotere behoedzaamheid had moeten benaderen.

De commissie oordeelt dat de arts door het niet raadplegen van een onafhankelijk psychiater bij deze patiënte, onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op zijn eigen overtuigingen.

De commissie oordeelt dan ook dat de arts niet de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid heeft betracht, waardoor hij onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat het lijden uitzichtloos was en onvoldoende met patiënte tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

De commissie merkt tenslotte nog op dat het op de weg van de consulent had gelegen om de arts erop te wijzen dat hij, de arts, ten onrechte nog geen onafhankelijk psychiater had geraadpleegd. De arts is echter zelf verantwoordelijk voor het euthanasietraject en dient zichzelf op de hoogte te stellen van de relevante wet- en regelgeving en richtlijnen.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënte ondraaglijk was. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, sub a, b en d Wtl, in de zin dat hij niet tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen, zoals vastgelegd in artikel 2, eerste lid, Wtl.