Oordeel 2024-001, onzorgvuldig, arts, aandoening van het zenuwstelsel, geen onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 12-03-2024

De arts en de consulent hebben samen een gesprek gevoerd met patiënte toen zij nog niet zeker wist of zij euthanasie wilde. Ongeveer een week later sprak de consulent nogmaals met patiënte in het kader van de wettelijk vereiste consultatie. Ten tijde van dat gesprek had patiënte inmiddels een duidelijke keuze voor euthanasie gemaakt.

Naar het oordeel van de commissie was het door de aanwezigheid van de arts tijdens het eerste gesprek tussen de patiënte en de consulent, dat een consultatief karakter had, voor de consulent in het tweede gesprek niet meer goed mogelijk om onafhankelijk, vanaf het startpunt, van patiënte te horen wat haar beweegredenen zijn geweest om tot haar euthanasieverzoek te komen en te beoordelen of patiënte voldeed aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl. Er waren geen omstandigheden die dit verloop rechtvaardigden. De arts heeft hierdoor niet voldaan aan het vereiste van het raadplegen van tenminste één andere, onafhankelijke arts als bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl.
 

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen 70-80 jaar, werd zeven jaar voor het overlijden de ziekte van Parkinson vastgesteld. De jaren na de diagnose tot het overlijden ging patiënte steeds verder achteruit. Ruim twee jaar voor het overlijden was het voor patiënte niet meer haalbaar om zelfstandig te wonen en werd zij opgenomen in een verpleeghuis. De forse achteruitgang in het lichamelijk functioneren van patiënte was mede te wijten aan een operatie vanwege een mammacarcinoom. Daarnaast leed patiënte sinds ruim twee maanden voor het overlijden aan een forse en toenemende rectumprolaps die gepaard ging met fecale incontinentie, pijn en bloedverlies.

Patiënte was voorheen altijd optimistisch en zeer zelfstandig geweest. In toenemende mate kon patiënte steeds minder haar gewenste activiteiten ontplooien. Zij ervaarde bij het mobiliseren direct veel hinder en pijn van de rectumprolaps. De bijkomende fecale incontinentie maakte dat zij haar appartement nauwelijks nog verliet. Het verlies van de waardigheid van patiënte in combinatie met het feit dat zij al eerder mede door de Parkinson niet meer op zichzelf kon wonen, maakte het voor haar ondraaglijk. Zij leed onder het feit dat er geen zicht meer was op verbetering van haar situatie. Patiënte was zich ervan bewust dat zij nooit meer zelfstandig zou kunnen wonen. Zij was erg bang voor de aftakeling die zij ondervond en de dreiging van cognitieve stoornissen ten gevolge van de Parkinson. Ook besefte zij dat de prolaps enkel tot meer complicaties zou gaan leiden zonder operatie. De teloorgang van haar persoonlijke identiteit, het verlies van haar waardigheid en de angst voor het verdere beloop van haar aandoeningen zorgden voor een ondraaglijk lijden bij patiënte.

Patiënte sprak elf maanden voor het overlijden voor het eerst met de arts in algemene zin over levensbeëindiging. Ongeveer twee weken voor het overlijden verzocht patiënte de arts om daadwerkelijk over te gaan tot levensbeëindiging. Een dag later herhaalde patiënte haar verzoek in het bijzijn van haar dochter. Patiënte herhaalde haar verzoek in de daaropvolgende gesprekken met de arts.

De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden samen met de arts. Vervolgens bezocht de consulent patiënte een week voor het overlijden nogmaals.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding werd door de arts een consulent geraadpleegd die patiënte tweemaal bezocht: de eerste maal met de arts gezamenlijk en de tweede maal alleen.

De commissie zal in deze melding nader overwegen over het raadplegen van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d (artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Het raadplegen van ten minste één, andere onafhankelijke arts
De arts behoort voorafgaand aan het uitvoeren van de euthanasie ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënte ziet en beoordeelt of is voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2, eerste lid, onderdelen a tot en met d, Wtl. De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënte. Daarom is het van belang dat de consulent in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de arts en de patiënte, en dat ook de arts in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de consulent. De vereiste onafhankelijkheid ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. (…) Van niet-onafhankelijkheid kan ook sprake zijn als beide artsen regelmatig, bijvoorbeeld over en weer, als uitvoerend arts en consulent optreden. Verder wanneer in het traject voorafgaand aan een euthanasie de SCEN-arts steun heeft verleend die verder gaat dan het enkel geven van advies en informatie. Onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënte houdt onder meer in dat er geen onderlinge (familie)relatie of vriendschap bestaat tussen de consulent en de patiënte en dat de consulent geen (mede)behandelaar van de patiënte is of recentelijk geweest is. Een eenmalig contact tussen de arts en de patiënt in het kader van de waarneming hoeft geen probleem te zijn. Dat zal afhangen van de aard van het contact en het moment waarop het plaatsvond (zie EuthanasieCode 2022, pagina 32 en 33).

Overwegingen
De commissie constateerde dat de arts bij vraag 10 in het modelverslag schreef dat patiënte twee weken voor het overlijden haar keuze voor euthanasie kenbaar had gemaakt. Bij dat gesprek was de consulent aanwezig. De consulent schreef zelf in zijn verslag dat patiënte tijdens het eerste gesprek dat hij met haar voerde, twee weken voor het overlijden, niet zeker was van haar keuze; een operatie of levensbeëindiging. Patiënte wilde haar situatie ook nog met haar naaste bespreken, die digitaal aanwezig was tijdens het gesprek twee weken voor het overlijden van patiënte. Ongeveer een week later sprak de consulent nogmaals met patiënte in het kader van de wettelijk vereiste consultatie. Ten tijde van dat gesprek had patiënte inmiddels een duidelijke keuze gemaakt. Bij de commissie waren vragen gerezen wat de bedoeling en inhoud van het gesprek tussen de arts, patiënte en de consulent waren geweest, twee weken voor het overlijden van patiënte.

In aanloop naar het gesprek met de commissie heeft de arts reeds schriftelijk antwoord gegeven op de vragen die de commissie ter voorbereiding aan de arts heeft voorgelegd. Mede naar aanleiding van die antwoorden heeft de commissie haar (nadere) vragen gesteld. Tijdens de mondelinge toelichting gaf de arts aan dat zij – op haar eigen verzoek - telefonisch contact had gehad met de consulent. De arts vertelde de consulent dat patiënte twijfelde tussen euthanasie of stoppen met eten en drinken (STED), maar dat de arts, gezien de eerdere gesprekken, verwachtte dat het euthanasie zou worden. Er zat bij de arts enige twijfel, omdat patiënte toch misschien wilde stoppen met eten en drinken. De arts wist niet of zij al de vragen van patiënte daarover zou kunnen beantwoorden, omdat de arts zelf geen ervaring had met STED en zij wilde patiënte niet een bepaalde richting induwen. Hierop vroeg zij de consulent om met haar mee te kijken en mee te denken of patiënte voldeed aan de zorgvuldigheidseisen als patiënte zou kiezen voor euthanasie.

Het kwam op de arts over dat het mogelijk prettig voor patiënte zou zijn als de arts en consulent het gesprek samen zouden voeren. Patiënte kende de arts al en voor patiënte was het, gelet op haar conditie, moeilijker om met een vreemde te spreken over haar stervenswens. Zo gaf patiënte aan dat zij een warboel in haar hoofd kon ervaren als gevolg van de Parkinson, doordat zij soms moeilijker zaken kon overzien of naar woorden moest zoeken. Patiënte had het echter, volgens de arts, niet nodig om de consulent aanwezig te laten zijn bij het gesprek. Patiënte was een zelfstandige vrouw die goed voor zichzelf kon opkomen en die zich niet gemakkelijk liet beïnvloeden. Zij had enkel wat hulp nodig in haar zoektocht om haar mening te vormen maar de uiteindelijke beslissing nam patiënte zelf. Zoals de arts het zich herinnerde, kwam het initiatief tot de aanwezigheid van de consulent bij het gesprek bij de consulent vandaan. De arts vermoedde dat het voorstel van de consulent mogelijk gelegen lag in het feit dat er dan een vertrouwd persoon bij zat en dat patiënte dan al een deel van de consultatie achter de rug had. De arts had de scheiding tussen advies en consultatie niet scherp voor ogen gehad. De arts had gehoopt, en was er tevens van uitgegaan, dat de consulent vanuit zijn rol de arts erop zou hebben gewezen als de gevolgde gang van zaken niet de juiste betrof.

De consulent heeft de arts uiteindelijk niet zozeer advies gegeven. In het eerste gesprek, twee weken voor het overlijden van patiënte, heeft hij gevraagd wat de operatie aan de rectumprolaps inhield en waarom patiënte dit niet wilde. Het ging de arts voorts eigenlijk om een (pre-)consultatie. Haar insteek was dat de consulent bij dit bezoek al zou kunnen kijken of er voldaan zou worden aan de zorgvuldigheidseisen als patiënte op dat moment tot euthanasie zou beslissen. De consulent zou hierdoor bij zijn beoordeling later als consulterend SCEN-arts reeds over veel informatie beschikken. In de beleving van de arts werd hierdoor voorkomen dat de consultatiefase vertraging zou oplopen. Het consultatieve karakter stond hiermee voor de arts op de voorgrond tijdens het gesprek in haar aanwezigheid, twee weken voor het overlijden van patiënte.

Oordeel van de commissie
De EuthanasieCode vermeldt dat - indien in het traject voorafgaand aan een euthanasie de SCEN-arts steun heeft verleend die verder gaat dan het enkel geven van advies en informatie – de onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts in het geding kan komen (EuthanasieCode 2022, pagina 32). Dit punt wordt eveneens benadrukt in de KNMG-richtlijn voor SCEN-artsen: ‘Steun en consultatie bij euthanasie’ van juli 2023: wanneer de SCEN-arts steun heeft verleend die verder gaat dan het geven van algemeen advies en informatie, komt de onafhankelijkheid in het geding. Nu het consult voor de arts was bedoeld als (pre)consultatie, ging dit verder dan enkel het geven van advies en informatie.

De commissie overweegt ten aanzien van de verklaring van de arts dat als zij en de consulent samen het gesprek zouden voeren, dit voor de patiënt prettig zou zijn, aangezien het voor patiënte moeilijker was om met een vreemde over haar stervenswens te spreken, het volgende. De arts had zich moeten realiseren dat inherent aan de wettelijk vereiste consultatie is dat de patiënt altijd wordt geconfronteerd met een niet-vertrouwde buitenstaander, een andere arts dan de behandelend arts. Deze consulent ziet en spreekt de patiënt, die hij nog niet eerder zag of sprak, en geeft in alle onpartijdigheid en onafhankelijkheid een oordeel over de vier in de wet genoemde zorgvuldigheidseisen.  De commissie is dan ook van oordeel dat de arts niet aanwezig dient te zijn bij het gesprek tussen de consulent en patiënt. Evenmin dient, zoals in deze melding, de consulent aanwezig te zijn bij het gesprek tussen de arts en patiënt. Dit vanwege mogelijke onderlinge beïnvloeding. De consulent moet zonder mogelijke vooringenomenheid of tunnelvisie, in alle vrijheid en zonder inmenging of bijzijn van de arts of van anderen met patiënte kunnen praten en zijn oordeel kunnen geven of wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl. Ook voor de patiënt kan het lastig zijn om, als de keuze voor euthanasie gemaakt wordt in aanwezigheid van de consulent, dan in de fase van de wettelijk vereiste consultatie, op deze eerder genomen beslissing terug te komen.

De commissie stelt vast dat in dit specifieke geval geen sprake was van omstandigheden die konden rechtvaardigen dat de arts aanwezig was bij het gesprek tussen de consulent en patiënte of dat de consulent aanwezig was bij het gesprek tussen arts en patiënte waarbij het euthanasieverzoek aan de orde was. Door het consultatieve karakter van het eerste gesprek hebben de arts en consulent feitelijk met elkaar opgetrokken en ook voor patiënte waren zij samen gesprekspartner. Na afloop van het eerste gesprek met patiënte was de consulent mogelijk al beïnvloed in zijn beoordeling, waardoor hij in het tweede gesprek, dat hij wel alleen met patiënte voerde, niet meer vrij en onpartijdig kon oordelen dat niet wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Ook patiënte op haar beurt kan zich niet meer vrij hebben gevoeld om alsnog af te zien van haar keuze voor euthanasie, nu de consulent ook al bij het eerste gesprek aanwezig was. Door het consultatieve karakter en de aanwezigheid van de arts tijdens het eerste gesprek was het in het tweede gesprek niet meer goed mogelijk om onafhankelijk, vanaf het startpunt, van patiënte te horen wat haar beweegredenen zijn geweest om tot haar euthanasieverzoek te zijn gekomen en te beoordelen of patiënte voldeed aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl. De commissie constateert dat de intentie van de arts was om zo de procedure te versnellen, maar kan niet anders concluderen dan dat er door de hierboven geschetste gang van zaken niet kan worden gesproken van een onafhankelijke beoordeling bedoeld in artikel 2, eerste lid onder e Wtl, in de zin dat zij niet tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.

Ten slotte merkt de commissie op dat de geraadpleegde consulent zich er onvoldoende van bewust is geweest dat door zijn aanwezigheid bij en deelname aan het gesprek van de arts met de patiënt zijn onpartijdigheid en onafhankelijkheid in het geding waren gekomen. Het had voor de hand gelegen dat hij dit aan de arts had aangegeven en de consultatie door een tweede SCEN–arts had laten uitvoeren (zie KNMG- Richtlijn voor SCEN–artsen: “Steun en consultatie bij euthanasie”- februari 2023, par.2.2, pagina 7).

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan het vereiste van het raadplegen van tenminste één andere, onafhankelijke arts, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder e, Wtl, in de zin dat zij niet tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdelen a tot en met d.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2, eerste lid, Wtl.