Oordeel 2022-084, zorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Publicatie | 11-10-2022

Patiënte leed aan PTSS en had impulsdoorbraken ten gevolge van dissociatieve stoornissen, die leidden tot een gevaarlijke situatie. Patiënte was hiervoor gedetineerd. De commissie overweegt dat een vrijheidsbeperkende maatregel zowel van invloed kan zijn op de vrijwilligheid van het verzoek als op het lijden van de patiënt, maar dat dit in deze melding niet is gebleken. De arts heeft conform de zorgvuldigheidseisen gehandeld.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 40-50 jaar, was sinds haar vroege (traumatiserende) jeugd sprake van een ernstig posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) met akoestische hallucinaties en borderline persoonlijkheidsproblematiek. Patiënte automutileerde geregeld en had daarnaast destructieve impulsdoorbraken ten gevolge van dissociatieve stoornissen. Deze impulsdoorbraken leidden tot gevaarlijke situaties. Zij verbleef daardoor verschillende malen in detentie. Sinds ongeveer tien maanden voor haar overlijden was patiënte opnieuw gedetineerd en drie maanden voor het overlijden heeft de rechter haar een TBS-maatregel opgelegd met dwangverpleging wegens he door haar gepleegde delict  (zonder gevangenisstraf). Zij werd ten tijde van het delict  ontoerekeningsvatbaar geacht.

Het lijden van patiënte bestond uit telkens terugkerende herbelevingen en nachtmerries van het misbruik in haar jeugd. Daarnaast hoorde zij voortdurend negatieve stemmen, die haar opdrachten gaven. De negatieve stemmen beheersten het leven van patiënte en zij dissocieerde regelmatig. Ook ervoer zij een vaak terugkerende drang om een delict te plegen. Aanvankelijk richtte zich dat vooral op objecten, maar in toenemende mate richtte die drang zich, ook onder invloed van de negatieve stemmen, op haarzelf. Patiënte voelde zich uitgeput en verlangde naar rust.

Patiënte sprak met verschillende behandelaars over euthanasie. Zij wilden om hen moverende redenen daaraan geen uitvoering geven. Patiënte meldde zich daarom circa twee jaar voor het overlijden aan bij Expertisecentrum Euthanasie. De arts sprak zevenmaal met patiënte over haar euthanasieverzoek. Bij ieder gesprek heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een second opinion. De onafhankelijk psychiater onderzocht patiënte omstreeks vijf maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte negen dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. De uitvoering heeft plaatsgevonden in een hospice.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt. 

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet er op letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Allereerst constateert de commissie dat patiënte gedetineerd was en dat een een TBS-maatregel (dwangverpleging) was opgelegd. Overplaatsing naar een TBS-kliniek zou nog zo’n anderhalf jaar duren. De commissie overweegt dat een dergelijke situatie, waarin sprake is van vrijheidsbenemening en een in het verschiet liggende gedwongen behandeling, van invloed kan zijn op de (externe) vrijwilligheid van het verzoek. Het dossier geeft de commissie geen aanleiding om te veronderstellen dat daar in dit geval sprake van was. Integendeel, al lang voordat zij in deze situatie verkeerde, had patiënte een doodswens en had zij zich aangemeld bij EE. Gelet hierop laat de commissie dit aspect verder buiten beschouwing bij haar beoordeling.

De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte gedurende het euthanasietraject had gevoerd. Tijdens die gesprekken liet patiënte duidelijk blijken goed te beseffen wat de consequenties van haar beslissing zouden zijn. Zij uitte bij ieder gesprek een verzoek om euthanasie. De arts toetste de wilsbekwaamheid van patiënte volgens de geldende criteria en concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van de onafhankelijk psychiater heeft gevraagd voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte. Deze psychiater constateerde dat patiënte helder was en niet depressief. Hij concludeerde dat patiënte ziektebesef had evenals een goed ziekte-inzicht en achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Tevens constateert de commissie dat ook de consulent concludeerde dat patiënte en vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek had. Hij achtte patiënte wilsbekwaam.

De commissie maakt daaruit op dat patiënte tijdens haar dissociaties kennelijk ontoerekeningsvatbaar was, maar dat zij buiten die periodes en ten aanzien van haar euthanasieverzoek door alle betrokken artsen wilsbekwaam werd bevonden.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar euthanasieverzoek. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd die in een inzichtelijk

onderzoeksverslag concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De commissie weegt hierbij tevens mee, dat ook de consulent concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

Ook hier overweegt de commissie allereerst dat een situatie als de onderhavige, waarin sprake is van vrijheidsbenemening met een in het verschiet liggende gedwongen behandeling, van invloed kan zijn op de uitzichtloosheid en/of ondraaglijkheid van het lijden, en/of het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Het dossier heeft de commissie echter geen aanleiding gegeven om te veronderstellen dat dit het geval was. De grondslag van het lijden van patiënte kwam niet voort uit haar detentie, maar uit haar al jaren bestaande psychiatrische problematiek. Dit blijkt uit het dossier en meer in het bijzonder uit haar aanmelding bij EE die dateert van ruim voor haar detentie. Haar detentie wegens een delict is in wezen een gevolg van haar psychiatrische problematiek. Naar het oordeel van de commissie kan de situatie waarin patiënte verkeerde ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseis buiten verdere beschouwing blijven.

Voor de commissie is op basis van de stukken verder het volgende vast komen te staan. Patiënte werd al bijna drie decennia lang voor haar psychiatrische aandoeningen behandeld, zowel klinisch als ambulant. Zij was meerdere malen (gedwongen) opgenomen geweest. De ingezette behandelingen hadden weliswaar geleid tot een vergroting van het cognitieve inzicht van patiënte, maar emotionele doorwerking had niet plaatsgevonden. De behandelingen hadden geen effect en zij viel na afronding weer terug in haar oude gedrag.

De arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënte. Alle langdurige en intensieve behandelingen hadden de lijdensdruk van patiënte niet kunnen verminderen en inmiddels was patiënte niet meer te motiveren om nogmaals een behandeling te ondergaan.

De onafhankelijk psychiater onderschreef de diagnoses die in de documentatie terug te vinden waren. Hij constateerde dat patiënte langdurig psychiatrische behandelingen had gehad. Die leidden weliswaar tot cognitief inzicht voor patiënte, maar hadden er niet toe geleid dat patiënte daardoor een zinvol en veilig leven kon leiden. Na de vele jaren behandeling had patiënte er geen vertrouwen meer in dat zij nog wel baat van een behandeling zou kunnen hebben. De onafhankelijk psychiater zag geen behandelopties meer die zouden kunnen leiden tot het verwerken van de traumata. Daarnaast was patiënte ook overtuigend en consistent dit niet meer te willen.

De consulent kwam tot dezelfde conclusies. Het was voor patiënte niet mogelijk gebleken om een zinvol en veilig leven te leiden, ondanks de diverse en intensieve psychiatrische behandelingen.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft immers een onafhankelijk psychiater geraadpleegd, die concludeerde dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing meer was. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat de arts ook door de consulent werd bevestigd in haar conclusie dat er geen redelijke behandelopties meer waren voor patiënte en dat het lijden van patiënte uitzichtloos was.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.