Oordeel 2022-109, onzorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 29-11-2022

De arts heeft niet gehandeld conform artikel 2 lid 1 onder e, geen onafhankelijk arts geraadpleegd, de consulent stond als patiënte ingeschreven in de praktijk van de uitvoerende arts.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 40-50 jaar, werd elf jaar voor het overlijden, na een afwijkend uitstrijkje gepoogd een lisexcisie te verrichten. Patiënte had zich nadien op eigen initiatief onttrokken aan behandeling en verdere diagnostiek. Vier jaar voor het overlijden werd een cervixcarcinoom vastgesteld. Er was sprake van lokale doorgroei in de vagina en van hydronefrose rechts op basis van obstructie. Patiënte had geen behandelwens. Uiteindelijk was genezing niet meer mogelijk. Patiënte had ook afgezien van palliatieve bestralingen.

Het lijden in de laatste fase bestond uit zeer veel pijn in haar bekkenbodemgebied, verlies van feces via de vagina, fecaal verontreinigde urine, fors vaginaal bloedverlies en buikpijn met misselijkheid.

Patiënte had eerder met haar toenmalige huisarts over euthanasie gesproken. Haar toenmalige huisarts voerde geen euthanasie uit. Patiënte is toen gewisseld van huisarts. Nadien had patiënte met de arts over haar euthanasiewens gesproken. Patiënte heeft de arts ruim anderhalve maand voor het overlijden om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij heeft haar euthanasieverzoek meerdere malen herhaald.

De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte ongeveer anderhalve maand voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is als consulent een SCEN-arts geraadpleegd, die als patiënte staat ingeschreven in de praktijk van de uitvoerend arts. Om die reden zal de commissie nader overwegen over de zorgvuldigheidseis inzake de raadpleging van ten minste één onafhankelijke arts (artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl).

Bij het beoordelen van deze melding hanteert de commissie nog de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020 (hierna te noemen: EuthanasieCode).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt. 

Het raadplegen van ten minste één, andere onafhankelijke arts
De arts behoort voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënt ziet en beoordeelt of is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2, eerste lid, sub a tot en met d, Wtl. De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. Ook de schijn van niet- onafhankelijkheid moet worden voorkomen. Daarom is van belang dat de consulent in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de arts en de patiënt, en dat ook de arts in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de consulent. De vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. Zo komt bijvoorbeeld een praktijkgenoot, een medelid van een maatschap, een familielid of een arts die in een al dan niet financiële afhankelijkheidsrelatie staat tot de consultvragende arts (zoals een arts-assistent), niet in aanmerking om als consulent op te treden. Ook een consulent die arts of patiënt is van de uitvoerend arts komt hiervoor niet in aanmerking (...) (zie EuthanasieCode, pagina 28-31).

Op de website van de commissie zijn de oordelen met nummers 2020-151, 2021-71, 2021-142 en 2022-052 gepubliceerd, waarin de arts-patiënt relatie wordt beoordeeld.

De commissie stelt vast dat de arts in zijn verslag over de onafhankelijkheid van de consulent het volgende heeft aangegeven: “De consulent is ook ingeschreven bij mijn praktijk. Echter, zij doet autonoom het werk als SCEN-arts en werkt voor het Expertisecentrum Euthanasie. Ik ben ervan overtuigd dat zij zich volledig vrij heeft gevoeld om een eigen oordeel te vellen over deze casus”. De consulent heeft in haar verslag onder het kopje ‘onafhankelijkheid’ vermeld: “Consultvragend arts ken ik als collega uit de regio.

Ook sta ik bij hem ingeschreven als patiënte. Consultvragend arts en ik bespraken kort of dit mogelijk de onafhankelijkheid zou kunnen beïnvloeden; wij voelden beiden geen belemmering. Ik voel mij in staat tot een onafhankelijk oordeel. Patiënte heb ik nooit eerder ontmoet. Ook sta ik in geen relatie tot haar. Hierom voel ik mij in staat tot een onafhankelijk oordeel.”

Naar aanleiding hiervan heeft de commissie zowel de arts als de consulent uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting over hun onderlinge relatie tijdens haar vergadering. Voor de commissie is op basis van de stukken en de mondelinge toelichting door de arts en de consulent het volgende komen vast te staan.

De consulent staat sinds ongeveer vijf jaar ingeschreven in de praktijk van de arts. Zij heeft de arts ongeveer drie jaar geleden voor het laatst bezocht als patiënte. Hierna heeft zij de praktijk nog wel eens bezocht, maar werd dan gezien door een collega van de arts. De arts en consulent hebben via het dienstrooster contact met elkaar gekregen. Ten tijde van het eerste telefonische gesprek tussen de arts en de consulent waren zij zich er allebei van bewust dat de consulent ingeschreven stond als patiënte bij de arts. Na hierover gesproken te hebben concludeerden zij beiden dat dit geen probleem was, omdat zij er beiden van overtuigd waren dat de consulent onafhankelijk haar oordeel kon geven. De consulent verklaarde dat zij zich volledig onafhankelijk voelde ten opzichte van de arts. De arts gaf aan dat er geen sprake was van een actieve behandelrelatie.

Desgevraagd verklaarde de arts niet bekend te zijn met hetgeen is opgenomen in de EuthanasieCode ten aanzien van de arts-consulent relatie. Hij had niet stilgestaan bij het feit dat er sprake zou kunnen zijn van een schijn van niet-onafhankelijkheid. Hij begrijpt dit achteraf echter wel en is zich ervan bewust dat hij had moeten aandringen op een consultatie van een collega SCEN-arts. Wel benadrukte de arts tijdens de mondelinge toelichting dat hij de beoordeling door de consulent als volledig onafhankelijk heeft ervaren.

De consulent verklaarde wel bekend te zijn met de EuthanasieCode, maar zij had daarbij vooral onthouden dat een SCEN-arts zich onafhankelijk moet voelen ten opzichte van de arts. Zij benadrukte dat zij zich altijd volledig onafhankelijk heeft gevoeld en de consultatie als een zakelijke dienst beschouwde. Ook zij gaf tijdens de mondelinge toelichting aan dat zij geen juiste keuze heeft gemaakt; de schijn van niet-onafhankelijkheid had vermeden moeten worden.

De commissie waardeert het dat zowel de arts als de consulent zich open en toetsbaar hebben opgesteld. Zij heeft geen reden er aan te twijfelen dat de consulent in casu haar eigen onafhankelijk oordeel heeft gevormd. Desalniettemin is de commissie van oordeel dat deze situatie niet wenselijk is omdat de schijn van niet- onafhankelijkheid voorkomen had moeten worden. In de EuthanasieCode is expliciet opgenomen dat een dergelijke relatie tussen arts en consulent het niet mogelijk maakt om als consulent op te treden. De arts, die wist dat de consulent als patiënte in zijn huisartsenpraktijk stond ingeschreven, had een andere consulent moeten raadplegen om alle schijn van niet-onafhankelijkheid te voorkomen.

De commissie concludeert dat de arts niet heeft voldaan aan het vereiste om ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wél aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis vastgelegd in artikel 2, eerste lid, sub e, van de Wtl.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2, eerste lid, Wtl.