Oordeel 2021-26, zorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 13-04-2021

Hulp bij zelfdoding bij een patiënt met een autisme spectrum stoornis. Volgens de eerste consulent was nog niet aan de zorgvuldigheidseisen voldaan, omdat zij geen goed oordeel kon vormen over de weloverwogenheid van het verzoek van patiënt en de ondraaglijkheid van zijn lijden. Zij adviseerde de arts om een tweede SCEN-arts, die tevens psychiater was te raadplegen. Dit heeft de arts gedaan en deze kwam tot de conclusie dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts is met grote behoedzaamheid omgegaan met het euthanasieverzoek van deze patiënt.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van tussen de 20-30 jaar, werd negentien jaar voor het overlijden een autisme spectrum stoornis (ASS) van het type Asperger vastgesteld. Als jongvolwassene kreeg patiënt psychosociale problemen waardoor hij reactieve depressies met suïcidaliteit ontwikkelde en waarvoor vrijwillige opnames volgden. Patiënt onderging diverse psychotherapeutische en ondersteunende behandelingen evenals een medicamenteuze behandeling, echter zonder structurele verbetering. Sinds vier jaar voor het overlijden verbleef patiënt in een begeleid zelfstandige woonvorm.

In de kern kwam zijn lijden er op neer dat patiënt niet van zichzelf kon houden. Er was sprake van een diepgewortelde zelfhaat. waarbij hij zichzelf ‘een defect product’ voelde. Patiënt was niet in staat om te gaan met zichzelf of met anderen, waardoor hij zeer sociaal geïsoleerd leefde. Hij raakte snel overprikkeld en werd dan ernstig gespannen of gefrustreerd en ging dan over tot automutilatie. Patiënt was niet in staat zich neer te leggen bij zijn beperkingen, wat hem enorm frustreerde en deprimeerde.

De huisarts vond het lijden onvoldoende invoelbaar en de situatie te complex om tot levensbeëindiging over te gaan. Bijna drie jaar voor het overlijden wendde patiënt zich tot EE. De arts sprak zesmaal met patiënt. Tijdens het eerste bezoek van de arts, zeventien maanden voor het overlijden, heeft patiënt direct verzocht om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Hij persisteerde in dat verzoek.

Op verzoek van de arts werd patiënt ongeveer een jaar voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater, gespecialiseerd in autisme. De arts raadpleegde twee onafhankelijke SCEN-artsen als consulenten. De eerste consulent bezocht patiënt drie maanden voor het overlijden. In haar verslag kwam zij tot de conclusie dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Naar haar oordeel was er geen sprake van een weloverwogen verzoek en ondraaglijk lijden. Zij adviseerde de arts – indien zij het niet eens was met deze conclusie – om een tweede consultatie door een SCEN-arts, tevens psychiater, te vragen.

De arts raadpleegde nog een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater als tweede consulent. De tweede consulent bezocht patiënt vier weken voor het overlijden en kwam in haar verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding gestart door patiënt 15 gram pentobarbital aan te reiken. Aangezien het overlijden van patiënt na inname uitbleef, heeft de arts de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd door intraveneuze toediening van in totaal 1000 milligram propofol en 150 milligram rocuronium, waarna patiënt overleed. Hiermee heeft de arts een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd conform de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze zoals aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Onafhankelijke deskundige

Overwegingen

Met betrekking tot de positie van de geraadpleegde onafhankelijk psychiater merkt de commissie het volgende op. De in de EuthanasieCode 2018 weergegeven voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent zijn van overeenkomstige toepassing. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de geconsulteerde psychiater in staat is een eigen oordeel te geven, zowel ten opzichte van de arts als de patiënt. Dit houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat tussen de arts en de onafhankelijk deskundige. Ook de schijn van niet-onafhankelijkheid dient te worden vermeden.

De commissie stelt vast dat de arts en de onafhankelijke psychiater tot elf jaar voor het overlijden jarenlang in dezelfde organisatie werkzaam zijn geweest. De arts heeft hieromtrent verklaard dat zij geen relatie in de privésfeer hebben en zij elkaar enkel soms op een congres zien. Zij heeft de psychiater juist benaderd vanwege zijn specifieke expertise op het gebied van autisme. De commissie is van oordeel dat de arts hiermee de onafhankelijkheid jegens elkaar voldoende heeft toegelicht. Daarbij geeft de inhoud van het verslag van de onafhankelijk psychiater geen aanleiding eraan te twijfelen dat hij zich niet vrij zou hebben geacht in zijn conclusies en advies.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij er van overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt had gevoerd. De arts had in de procedure veel aandacht voor de vraag of patiënt zelf wel echt euthanasie wilde, omdat hij al lang een concreet agressief suïcideplan had. Zeker na het negatieve advies van de eerste consulent heeft zij hier nog intensief met patiënt over gesproken. Uiteindelijk concludeerde de arts dat patiënt een stellige doodswens had die hij uit liefde voor zijn naasten met moeite heeft kunnen omzetten in een euthanasieverzoek. De arts concludeerde dat patiënt een rationeel en helder denkende man was die zich bewust was van de consequenties van zijn verzoek.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater gespecialiseerd in autisme heeft gevraagd. De psychiater achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Daarbij gaf hij aan dat patiënt ziektebesef en –inzicht had. Hij begreep wat een autisme spectrum stoornis is en dat met deze stoornis en de gevolgen daarvan op zichzelf geleefd kan worden. Voor zichzelf zag patiënt dat anders. Patiënt zag de dood als enige uitweg en realiseerde zich daarbij dat dit voor anderen wellicht moeilijk te begrijpen is. Daarnaast constateerde de psychiater dat patiënt zich bewust was van de gevolgen van zijn verzoek voor zichzelf en voor anderen.

De eerste consulent concludeerde evenwel dat er geen sprake was van een weloverwogen verzoek. Zij constateerde dat patiënt meerdere keren had gezegd dat hij hoopte dat zijn verzoek door haar zou worden afgewezen, omdat hij dan zichzelf om het leven kon brengen. De eerste consulent vond dit een merkwaardige contradictie waardoor zij ernstig twijfelde over de weloverwogenheid van het verzoek. Zij adviseerde de arts – indien zij het niet eens was met deze conclusie – om een tweede consultatie door een SCEN-arts, tevens psychiater te vragen.

De arts organiseerde een multidisciplinair overleg (verder te noemen: MDO) binnen EE. Het MDO adviseerde het verzoek van patiënt af te wijzen, temeer nu hij opgelucht leek met het negatieve SCEN-advies. In het daaropvolgende gesprek, tweeënhalve maand voor het overlijden, bleek patiënt juist erg overstuur en boos over en wanhopig door het negatieve SCEN-advies. Hij begreep niet dat er een negatief advies was afgegeven omdat hij juist altijd eerlijk was geweest over zijn verlangen naar een gewelddadige dood. Voor zijn naasten was hij juist bereid daar van af te zien en het zware euthanasietraject te doorlopen. Het werd de arts duidelijk dat patiënt wilde overlijden (bij voorkeur) door euthanasie. Hierop raadpleegde de arts, conform het advies van de eerste consulent, een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater als tweede consulent.

De commissie constateert dat de door de arts geraadpleegde tweede consulent van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en dat zijn wens concreet en consistent was. Patiënt had er lang en grondig over nagedacht en dat kwam op de tweede consulent overtuigend over.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts uitgebreid heeft stilgestaan bij de vraag of sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naar aanleiding van de twijfel van de eerste consulent over de weloverwogenheid van het verzoek heeft de arts zich nader verantwoord aan het slot van haar modelverslag. De commissie overweegt dat de arts inzichtelijk heeft gemotiveerd hoe haar besluitvorming is verlopen. Hierbij heeft de arts zich laten leiden door haar eigen waarnemingen tijdens de gesprekken met patiënt en het verslag van de onafhankelijk deskundige gespecialiseerd in autisme. De arts werd door de tweede consulent tevens bevestigd in haar conclusie dat sprake was van een weloverwogen verzoek van patiënt. Door deze handelwijze heeft de arts niet alleen extra gereflecteerd, maar ook op inzichtelijke wijze gemotiveerd waarom zij de beoordeling van de eerste consulent terzijde heeft geschoven. Daarbij wordt door de commissie bovendien in aanmerking genomen dat de arts, de onafhankelijk psychiater en de tweede consulent allen psychiaters zijn en vanuit hun deskundigheid hebben geconcludeerd dat het verzoek van patiënt vrijwillig én weloverwogen was.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk.

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënt in de loop der jaren meerdere psychotherapeutische en ondersteunende behandelingen heeft doorlopen. Ondanks deze behandelingen is het patiënt niet gelukt te leren omgaan met zijn autisme.

De arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënt. Ondanks de behandelingen was de lijdensdruk van patiënt niet verminderd. Hij kon zijn autisme niet accepteren en hij bleef zich onbeïnvloedbaar waardeloos en beschadigd voelen. De arts voelde zich in deze opvatting gesteund door de behandelaars van patiënt van het Autisme Team.

De commissie overweegt dat de arts ook de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater sprak uitgebreid met patiënt en kwam tot de volgende conclusies. Hij bevestigde dat sprake was van een autisme spectrum-stoornis. Er waren geen aanwijzingen voor trauma gerelateerde stoornissen, stemmingsstoornissen of andere psychiatrische aandoeningen. De psychiater constateerde dat patiënt meerdere psychotherapeutische en ondersteunende behandelingen heeft gehad, maar dat deze behandelingen vooral verbale therapieën waren. Volgens de psychiater zou patiënt baat kunnen hebben bij een therapie waarbij sprake is van doen, bewegen en ervaren van zaken, zodat hij meer leert voelen hoe zaken bij hem werken. Vanuit dat gezichtspunt zou een non-verbale vorm als psychomotore therapie nog te overwegen zijn, aldus de onafhankelijk psychiater. Echter, daarbij maakte hij de kanttekening dat voor een nieuwe therapie motivatie, of tenminste openstaan voor het proberen, een voorwaarde voor enige kans op succes was. Hij concludeerde dat patiënt zodanig vast zat in zijn overtuiging zijn leven te beëindigen, dat een dergelijke therapie hoogstwaarschijnlijk niets zal opleveren.

Tot slot wordt door de commissie in aanmerking genomen dat de tweede geraadpleegde consulent concludeerde dat het lijden voor patiënt uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten. De eerste consulent concludeerde dat het voor haar als huisarts moeilijk te bepalen was of er voor patiënt nog een redelijke behandeloptie bestond.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en heeft tevens een terzake deskundige en twee consulenten, waarvan de tweede consulent tevens psychiater is, geraadpleegd. Hierbij begrijpt de commissie de opvatting van de onafhankelijk psychiater aldus dat psychomotore therapie geen redelijk alternatief was voor patiënt omdat hij hiervoor niet (meer) te motiveren was.

De commissie is van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond, in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de tweede consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk.

Patiënt voelde zich al sinds zijn kindertijd ongelukkig en werd ook langdurig gepest omdat hij net even anders was dan anderen. Ongeveer vijf jaar voor het overlijden maakte patiënt een depressieve periode door. Na behandeling van deze depressie raakte deze in remissie en patiënt ging begeleid zelfstandig wonen en kreeg een werkervaringsplek waardoor zijn financiële problemen verminderden. Echter, deze omstandigheden veranderden niet hoe patiënt tegen zichzelf aankeek en verminderden niet zijn diepgewortelde zelfhaat. Hij vermeed andere mensen omdat hij dan continue gedachten had over wat ze van hem vonden. Tegelijkertijd verlangde patiënt naar sociale contacten, maar was hij niet in staat om in verbinding te komen met anderen. Dit versterkte zijn gevoel van eenzaamheid. De gevolgen van zijn autisme waren voor hem ondraaglijk. Patiënt was in de loop der jaren niet in staat gebleken zich neer te leggen bij zijn beperkingen, hetgeen hem enorm frustreerde en deprimeerde. Het vooruitzicht om op deze manier nog jaren voort te leven was voor hem een gruwel en kon hij niet opbrengen. Na een jarenlange strijd voelde hij zich wanhopig en machteloos. Hij wilde – juist voor zijn naasten – waardig sterven.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor hem ondraaglijk was. De eerste consulent had twijfels over de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt. Enerzijds door zijn houding en gedrag gedurende de consultatie, anderzijds door zijn stelling dat hij wel zou willen blijven leven als hij veel geld zou hebben en zijn leven volgens zijn ideaalbeeld zou kunnen inrichten. De commissie stelt evenwel vast dat de overige bij de casus betrokken artsen vanuit hun specifieke deskundigheid als psychiater, het lijden voor patiënt als ondraaglijk beoordeelden. Zij concludeerden allen, onafhankelijk van elkaar, dat het negatief zelfbeeld van patiënt niet te beïnvloeden is gebleken en dit voor patiënt onverdraaglijk was. Onder deze omstandigheden is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënt ondraaglijk was in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.