Oordeel 2021-144, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 02-02-2022

Patiënte had vier jaar voor het overlijden een duidelijke wilsverklaring opgesteld die zij ook enkele keren met haar huisarts had besproken. Tijdens deze gesprekken kon patiënte nog adequaat communiceren over haar wilsverklaring. Deze wilsverklaring was duidelijk van toepassing op de ontstane situatie en er waren geen met het verzoek strijdige contra-indicaties aanwezig. Daarbij had de arts geen doorslaggevende betekenis toegekend aan de soms onzekere antwoorden van patiënte op de vraag of zij dood wilde. De arts concludeerde voorts dat er sprake was van actueel ondraaglijk lijden bij patiënte. Hij had zich hierbij gebaseerd op zijn eigen waarnemingen, gesprekken met naasten en verzorgenden. Ook had de arts ruggenspraak met collega’s gevoerd. De arts werd hierin bevestigd door de geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. De geraadpleegde consulent twijfelde evenwel of sprake was van actueel ondraaglijk lijden en liet het aan de arts om te motiveren hoe hij tot de overtuiging was gekomen dat patiënte ondraaglijk leed. De arts heeft vervolgens uitgebreid gereflecteerd op deze situatie en wederom met diverse betrokkenen en collega’s gesproken en bleef uiteindelijk bij zijn standpunt dat er sprake was van actueel ondraaglijk lijden.

De arts en overige bij de casus betrokken artsen concludeerden voorts dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënte bestond. De arts heeft patiënte voorafgaande aan de uitvoering premedicatie toegediend en vervolgens de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, was sprake van dementie van een gemengde origine (Alzheimer en vasculaire dementie) in een vergevorderd stadium. Er bestond comorbiditeit in de vorm van diabetes mellitus, polymyalgia rheumatica, hypercholesterolemie, artrose en hart- en vaatlijden. De cognitieve achteruitgang van patiënte was van dien aard dat zij uiteindelijk met enige regelmaat haar familie niet meer herkende en nagenoeg volledig afhankelijk werd van de zorg van anderen. Daarnaast was sprake van innerlijke onrust en verdriet. Hierdoor trok patiënte zich steeds meer terug. Dit vergde emotioneel erg veel van patiënte, zeker op de momenten dat zij zich haar situatie realiseerde.

Ongeveer een jaar voor het overlijden verzocht de dochter van patiënte de huisarts om het euthanasieverzoek van patiënte op basis van haar schriftelijke wilsverklaring te onderzoeken. De huisarts vond het verzoek te complex en adviseerde contact op te nemen met de arts. Gelet op de onhoudbare thuissituatie werd patiënte, mede op advies van de arts, negen maanden voor het overlijden door middel van een rechterlijke machtiging opgenomen in een verpleeghuis op een psychogeriatrische (PG) zorgafdeling. Dit om te bezien of patiënte hier tot rust zou komen. Nu patiënte niet tot rust kwam, verzocht de familie van patiënte de arts om het schriftelijke euthanasieverzoek van patiënte te exploreren. De arts sprak patiënte vier maanden voor het overlijden voor de eerst keer en startte daarmee de euthanasieprocedure op. Hij raadpleegde als onafhankelijke deskundige een specialist ouderengeneeskunde, die patiënte ruim twee maanden voor het overlijden tweemaal bezocht. De arts raadpleegde als consulent een SCEN-arts, die patiënte tweemaal, respectievelijk een maand en drie weken voor het overlijden, bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus was sprake van een patiënte met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018 herziene versie 2020 nader te vermelden als EC 2018/2020, pagina 38-42), waarin de conclusies van het arrest van de Hoge Raad van 21 april 2020 (ECLI:NL:HR:2020:712) zijn verwerkt. Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uit het dossier blijkt dat patiënte op het moment dat de arts bij patiënte betrokken raakte, niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De arts maakte geen heldere momenten van patiënte mee. Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer gericht kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL.

Het moet duidelijk zijn dat patiënte op het moment van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring ter zake wilsbekwaam was. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is. Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. In zijn uitspraak van 21 april 2020 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de schriftelijke wilsverklaring uitgelegd dient te worden met het oog op het achterhalen van de bedoeling van patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EC2018/2020, pagina 39). Daarbij dient de schriftelijke wilsverklaring ten minste in te houden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt.

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt. Nadat de diagnose dementie vijf jaar voor het overlijden werd gesteld, had patiënte regelmatig met haar huisarts over euthanasie gesproken. Vier jaar voor het overlijden stelde patiënte een schriftelijke euthanasieverklaring op, die zij ook met de huisarts besprak. Zij overhandigde deze aan haar huisarts. Patiënte had in de loop van de tijd, toen zij daar nog toe in staat was, ook mondeling de strekking van de wilsverklaring tegenover haar huisarts en naasten herbevestigd.

De commissie komt op basis van de stukken tot het oordeel dat de arts ervan uit kon gaan dat er op het moment dat patiënte haar schriftelijke wilsverklaringen opstelde, geen aanleiding was om aan te nemen dat patiënte toen reeds wilsonbekwaam was. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat uit de verslaglegging van de huisarts duidelijk was geworden dat patiënte op dat moment nog adequaat kon communiceren over haar verklaring. Tijdens het bespreken van deze verklaring was patiënte heel stellig en duidelijk in wat zij wilde, aldus de huisarts. Er kwam een aantal keren naar voren dat patiënte de situatie waarin haar moeder met dementie, verblijvend in een verpleeghuis, haar familie niet meer herkende, echt niet wilde meemaken. Zij kon de relevante (medische) informatie begrijpen. Patiënte had ziekte-inzicht: zij kon haar situatie en de gevolgen van euthanasie en (ontbreken) van eventuele behandelalternatieven overzien. Zij kon destijds duidelijk onderbouwen waarom zij onder bepaalde omstandigheden euthanasie zou willen.

De commissie heeft uitvoerig stilgestaan bij de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De actuele situatie van patiënte dient overeen te komen met de situatie die zij heeft geschetst in haar schriftelijke wilsverklaring en de schriftelijke wilsverklaring dient hierbij te worden uitgelegd met het oog op het achterhalen van de bedoelingen van patiënte.

De commissie stelt vast dat de arts kennis heeft genomen van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. Op grond van zijn eigen observaties en gesprekken met naasten van patiënte en hulpverleners concludeerde de arts dat de situatie van patiënte overeenkwam met haar schriftelijke wilsverklaring. Immers, patiënte verbleef tegen haar zin in een verpleeghuis. Zij herkende soms haar naasten niet meer en zij werd steeds afhankelijker van anderen, mede door incontinentie en immobiliteit als gevolg van pijn. De arts werd hierin bevestigd door de geraadpleegde consulent. Laatstgenoemde stelde vast dat de schriftelijke wilsverklaring paste bij de persoonlijkheid en levensgeschiedenis van patiënte.

De commissie constateert dat in de wilsverklaring van patiënte voldoende duidelijk was omschreven onder welke omstandigheden zij euthanasie wenste. Aan de ruimte die de Hoge Raad heeft gecreëerd voor uitleg en interpretatie van de wilsverklaring komt de commissie dan ook niet toe. Mede gelet op de wilsverklaring van patiënte, in combinatie met de verslagen van de arts, de consulent en de mondelinge toelichting van de arts, is de commissie van oordeel dat de arts kon concluderen dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van een aantal van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven.

Daarnaast had patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring benoemd dat indien zij in een dergelijke situatie terecht zou komen, zij haar arts verzocht haar de middelen toe te dienen waardoor deze haar leven kon (laten) beëindigen. Hiermee voldeed de schriftelijke wilsverklaring van patiënte tevens aan de door de Hoge Raad benoemde twee essentiële elementen, te weten (1) patiënt verzoekt om euthanasie in de situatie waarin hij als gevolg van voortgeschreden dementie wilsonbekwaam is geworden en (2) patiënt zijn (verwachte) lijden aan voortgeschreden dementie als ondraaglijk aanmerkt en aan zijn verzoek ten grondslag legt.

Contra-indicaties
Volgens de EC 2018/2020 (pagina 40) moet de arts bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt'.

De commissie constateert dat patiënte zolang zij nog wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek, consistent en bij herhaling had aangegeven, dat zij euthanasie wenste zodra zij in omstandigheden kwam te verkeren die zij in haar wilsverklaring had beschreven. Het feit dat zij later desgevraagd, toen zij inmiddels wilsonbekwaam was geworden, vage antwoorden gaf over haar verzoek, heeft de arts niet aan het twijfelen gebracht. Hij heeft vele gesprekken gevoerd met naasten, haar huisarts en verzorgenden. De commissie stelt vast dat de arts meerdere pogingen heeft ondernomen om contact te leggen met patiënte om te onderzoeken of zij geen euthanasie meer wenste. Op de vraag of zij dood wilde, deed patiënte uitspraken als ‘dat weet ik niet’ of ‘daar moet ik over nadenken’. Volgens de huisarts van patiënte zouden deze geduid moeten worden als onzekerheid ten gevolge van de dementering. Ook de arts zag deze uitspraken niet als een contra-indicatie. Hij zag een onzekere patiënte die überhaupt geen gerichte antwoorden meer kon geven op vragen. Hij beschouwde haar uitingen niet als intrekking of aanpassing van haar eerdere wilsverklaring.

Het is voor de commissie duidelijk geworden dat patiënte haar verzoek niet meer rechtstreeks kon bevestigen maar dat haar schriftelijke wilsverklaring daarvoor in de plaats trad. Een arts is in dergelijke omstandigheden niet verplicht om te verifiëren of een patiënt een actuele stervenswens heeft. De uitspraken van patiënte dat zij niet wist of ze dood wilde, deed zij in de fase dat zij door de artsen niet meer wilsbekwaam werd geacht. Zoals hiervoor reeds overwogen kunnen dergelijke uitlatingen niet meer worden opgevat als een intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring.

De commissie overweegt dat de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde de wilsbekwaamheid van patiënte weliswaar niet nader heeft beoordeeld, maar acht dat in deze specifieke situatie niet onoverkomelijk. Immers, naar het oordeel van de commissie staat vast dat patiënte ten tijde van de bezoeken van de specialist ouderengeneeskunde niet meer in staat was haar wil te uiten. Bovendien wordt in aanmerking genomen dat de consulent de arts bevestigde in zijn conclusie dat de situatie van patiënte in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Ook de consulent concludeerde dat patiënte geen opties meer kon afwegen en dus niet meer kon beredeneren of en waarom zij euthanasie zou willen.

Uit het voorgaande is het de commissie voldoende duidelijk geworden dat de arts aan de onzekere antwoorden van patiënte op de vraag of zij dood wilde geen doorslaggevende waarde hoefde te hechten. Gelet op het voorgaande kon de arts naar het oordeel van de commissie concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties, bestonden.

Zoals onder 3b vermeld, dient de arts in het geval van een wilsonbekwame patiënt met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft onder andere de zorgvuldigheidseis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts bedoelde grote behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zelf meerdere gesprekken met patiënte heeft gevoerd (getracht te voeren), zich uitgebreid heeft verdiept in de medische situatie van patiënte en uitvoerig heeft gesproken met naasten en verzorgenden van patiënte. Tevens heeft hij kennisgenomen van het de schriftelijke wilsverklaring. Daarnaast heeft de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd die patiënte tweemaal heeft bezocht. Tevens heeft hij een consulent geraadpleegd. Hij heeft zijn voorgenomen handelen uitgebreid laten spiegelen door deze onafhankelijke deskundigen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden

De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoening evident is en geen nadere motivering behoeft.

Ondraaglijk lijden

Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet er sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake kan zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een marginale toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (zie EC 2018/2020, pagina 40 en 41).

De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënte heeft verdiept. De arts heeft stapsgewijs onderzocht of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënte. Daartoe heeft de arts meerdere keren met patiënte, verzorgenden en naasten gesproken, maar ook met andere collega’s ruggenspraak gevoerd. De arts beschrijft dat de gedwongen opname in het verpleeghuis de eerste maanden wat rust leek te geven aan patiënte. Hoewel ze ook geregeld verdrietig was dat ze niet naar huis kon, was patiënte actief in het zorgen voor anderen. Het zorgen voor anderen had toen zij nog wilsbekwaam was, voor een groot deel ook haar kwaliteit van leven bepaald. Door de fysieke achteruitgang kon patiënte deze door haar zelf gekozen zorgtaken uiteindelijk fysiek niet meer aan en werd zij zélf zorgafhankelijk. Vanaf dat moment werd de achteruitgang van haar toestand en een sterke toename van verdriet waarneembaar, aldus de arts. Familiebezoek moest beperkt worden tot overdag, omdat ze 's avonds, wanneer de familie naar huis ging, zo ontroostbaar en onrustig werd, dat ze niet kon slapen. Zij leek zich niet te kunnen hechten aan de verpleegafdeling waar ze al maanden verbleef. Zij keerde qua belevingswereld vaak terug naar haar kindertijd, waarin afwijzing door haar moeder een grote rol speelde. Dit maakte haar dan intens verdrietig. Soms was zij terug in de tijd waarin zij een jonge moeder was. Omdat zij zich dan niet omringd wist door haar kleine kinderen om voor te zorgen, raakte ze zeer van streek. Daarbij schaamde zij zich voor haar incontinentie. Zij zocht steeds vaker haar kamer en bed op om zich af te sluiten voor de andere bewoners.

Door haar van nature gesloten aard, toonde zij haar verdriet niet graag aan anderen. Zij had in haar leven nooit geklaagd, maar patiënte was steeds moeilijker te troosten of af te leiden Ze miste wel degelijk wat zij was kwijtgeraakt. Het soms niet meer herkennen van haar man en kinderen, maakte zij op momenten bewust mee en dit vergde emotioneel erg veel van haar. Het ziekteproces van haar moeder die op gegeven moment haar familie niet meer herkende, was voor haar altijd een schrikbeeld geweest en dit had zij in haar wilsverklaring beschreven als voor haar ondraaglijk lijden. Deze situatie was nu aan de orde en zou alleen maar slechter worden. De arts concludeerde dat patiënte ongelukkig was in de situatie waarin zij zich bevond en leed aan haar dementie.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde sprak tweemaal met patiënte. Ook sprak hij met familie en het zorgteam. Hij concludeerde dat patiënte leed onder twee (soms drie) door haar opgeschreven aspecten die voor haar als ondraaglijk lijden waren betiteld in haar schriftelijke wilsverklaring. Hij kon zich vinden in de observatie van het lijden van de arts. De door de arts geraadpleegde consulent sprak patiënte tweemaal. Zij sprak ook met de familie, de betrokken behandelaars en verzorgenden.

De consulent constateerde dat het lijden door de omgeving van patiënte verschillend werd beoordeeld. Uit alle uitvoerige rapportages en gesprekken kwam voor de consulent enerzijds het beeld naar voren van een vrouw die op momenten van de dag en vooral na bezoek van familie verdrietig was omdat zij niet meer thuis woonde. Ook verkeerde zij in haar hoofd regelmatig in het verleden waardoor zij bedroefd werd. Anderzijds las en hoorde de consulent van verzorgenden dat patiënte niet de hele dag door leed. Er waren ook waarneembaar prettige momenten voor patiënte. De consulent twijfelde of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënte. Zij had dat zelf niet kunnen vaststellen. De consulent liet het aan de arts om te motiveren en aannemelijk te maken hoe hij tot de overtuiging was gekomen dat patiënte ondraaglijk leed. De consulent en de arts overlegden intensief over patiënte en haar lijden. De arts gaf aan dat de consulent haar uiterste best heeft gedaan om tot een afgewogen oordeel te komen, maar dat het moeilijk is om een duidelijk beeld van het lijden te krijgen tijdens twee bezoeken aan patiënte. Zeker als patiënte zich ook terugtrekt en niet te koop loopt met haar lijden. Vaststelling van dergelijk lijden kost veel tijd en een consulent moet zich in een relatief korte tijd een oordeel vormen, aldus de arts. Dat blijkt ook uit de verslaglegging waarin een objectieve beschrijving van het lijden in verschillende periodes is vastgelegd. In het begin in de standaard-rapportage van verpleging en familie. In augustus met gedragsobservatielijsten, waarbij gemiddelden en samenvattingen vermeld staan. In de laatste periode door middel van interviews met drie vaste verzorgenden. Naarmate de tijd vorderde en de toestand van patiënte fysiek en geestelijk verslechterde, zagen steeds meer verzorgenden en verplegenden het lijden van patiënte. De consulent was overigens wel van mening dat de árts overtuigd kon zijn van de ondraaglijkheid van het lijden.

Na het consultatieverslag te hebben ontvangen, waarin de consulent aangaf met meerdere SCEN-artsen over de casus te hebben gesproken, besloot de arts, mede ingegeven door de formulering van haar advies en het uitgebreide overleg met haar, geen tweede consulent te raadplegen. Wel sprak en correspondeerde hij met een coördinator van Expertisecentrum Euthanasie over de casus. Door alle gesprekken met betrokkenen en observaties van patiënte kwam de arts uiteindelijk tot de overtuiging dat sprake was van (actueel) ondraaglijk lijden van patiënte.

Mede gelet op de conclusies van de consulent zag de commissie zich voor de vraag gesteld of sprake was van actueel ondraaglijk lijden. De commissie stelt daarbij voorop dat de WTL niet vereist dat het lijden zonder onderbreking voortdurend aanwezig moet zijn. Voorts stelt de commissie vast dat de arts uitgebreid heeft stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënte voor haar ondraaglijk was ondanks dat patiënte haar lijden niet meer adequaat mondeling kon verwoorden. Naar aanleiding van het feit dat voor de consulent de ondraaglijkheid van het lijden niet duidelijk was, heeft de arts zich uitgebreid nader verantwoord. Hij heeft toegelicht dat hij zich heeft laten leiden door zijn eigen observaties, de gevoerde gesprekken met naasten en verzorgenden. De commissie overweegt dat de arts het lijden van patiënte heeft beoordeeld in relatie tot haar levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht (EC 2018/2020 pagina 24/25).

Het is de commissie uit de toelichting van de arts duidelijk geworden dat patiënte na haar opname in het verpleeghuis aanvankelijk nog voldoende kon worden afgeleid door op haar manier voor anderen te zorgen. Toen zij dat niet meer kon door verslechtering van haar algehele lichamelijke toestand, viel voor haar de belangrijkste invulling van haar leven weg. Tegen die achtergrond en doordat voor alle betrokkenen het lijden, zowel fysiek als geestelijk, uiteindelijk zichtbaarder werd, is de commissie van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat er daadwerkelijk sprake was van actueel ondraaglijk lijden. Daarbij heeft de commissie nog in aanmerking genomen dat de arts uitgebreid heeft gereflecteerd over zijn voorgenomen handelen onder andere door uitvoerig in gesprek te gaan met de consulent.

De commissie is van oordeel dat de arts, in het dossier maar ook door zijn mondelinge toelichting in de commissievergadering aannemelijk heeft gemaakt dat hij, met inachtneming van de vereiste grote behoedzaamheid, tot de overtuiging kon komen dat patiënte actueel ondraaglijk leed.

Geen redelijke andere oplossing

De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts samen met patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was (zie EC 2018/2020, pagina 41). Zoals door de commissie reeds is overwogen was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring die door patiënte was getekend op een moment dat zij nog wilsbekwaam was.

Uit de beschrijving van het voornaamste lijden volgt dat het enige alternatief dat een deel van lijden van patiënte zou kunnen verlichten, hereniging met haar man was. Echter, terugkeer naar de thuissituatie of verhuizen van de echtgenoot naar het verpleeghuis waren opties die volgens alle betrokkenen, onmogelijk waren omdat de echtgenoot van patiënte daartoe lichamelijk en geestelijk absoluut niet in staat was. Kort voor het overlijden vond op initiatief van de arts, een medisch ethisch moreel beraad met betrokken zorgprofessionals plaats, om de verschillende observaties met elkaar te delen. De voornaamste conclusies van dat beraad waren, aldus de arts, dat kwam vast te staan dat alle mogelijke maatregelen waren ingezet om het bestaan van patiënte te verlichten. De commissie stelt vast dat de arts uitgebreid overlegd heeft met onafhankelijke deskundigen, zorgverleners en naasten om te bezien of er nog behandelalternatieven waren.

Op basis van hetgeen door patiënt in haar wilsverklaring is opgenomen over de omstandigheden waaronder zij euthanasie wenste en gezien het feit dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen, heeft de arts naar het oordeel van de commissie met grote behoedzaamheid gehandeld en is hij tot de overtuiging kunnen komen dat ook aan deze zorgvuldigheidseis is voldaan.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (zie EC 2018/2020, pagina 41).

De commissie overweegt dat uit de stukken volgt dat patiënte sinds de gestelde diagnose met regelmaat met haar huisarts heeft gesproken over euthanasie en over haar schriftelijke wilsverklaring. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie in samenhang bezien met de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring, dat patiënte zich bewust was van haar ziektebeeld en het bijbehorende verloop daarvan. De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts getracht heeft om tot een betekenisvolle communicatie met patiënte te komen maar een samenhangend gesprek met patiënte was niet (goed) meer mogelijk. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte destijds voldoende was voorgelicht over haar situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van haar schriftelijke wilsverklaring.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënte heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.
 

Consultatie

Nu er sprake is van vergevorderde dementie waarbij patiënte niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden, dient bezien te worden op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (zie EC 2018/2020, pagina 41).

De commissie constateert dat de arts een consulent heeft geraadpleegd. Zij heeft patiënte gezien en gesproken. Daarnaast heeft zij eigen onderzoek verricht door het bestuderen van de schriftelijke wilsverklaring, het medisch dossier en heeft zij gesprekken gevoerd met de naasten en vaste verzorgende. Vervolgens heeft zij schriftelijk haar oordeel over de zorgvuldigheidseisen gegeven. Dat zij het moeilijk vond om het ondraaglijk lijden vast te stellen doet daaraan niet af. Zoals uit het voorgaande volgt, is de commissie van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat daarvan sprake was.

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven (zie EC 2018/2020, pagina 41 en 42). Ook daartoe is de arts overgegaan.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EC 2018/2020, pagina 42).

De commissie leest in het dossier dat patiënte de nacht voor de uitvoering thuis sliep. Daarbij kreeg zij Dormicum waarmee zij rustig heeft geslapen en er af en toe nog heldere momenten zijn geweest. Voorafgaande aan de uitvoering had de arts patiënte Dormicum in tabletvorm gegeven. Hierna heeft de arts de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. 

De commissie is van oordeel dat uit het dossier en de mondelinge toelichting blijkt de arts goed was voorbereid om de uitvoering in harmonie te voltrekken en dat uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek op een rustige manier is verlopen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, WTL.