Oordeel 2021-136, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 02-02-2022

Patiënte leed aan de ziekte van Alzheimer met een vasculaire component. Zij kon niet meer betekenisvol communiceren vanaf het vijfde gesprek met de arts. Patiënte had een duidelijk schriftelijk euthanasieverzoek dat in de plaats kon treden van het mondeling verzoek. De twee door de arts geraadpleegde specialisten ouderengeneeskunde en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, bevestigden dat het lijden van patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing voorhanden was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd, waarbij hij patiënte premedicatie heeft toegediend.

De commissie heeft de arts uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. Van de mondelinge toelichting is een verslag gemaakt. Aan de arts is de mogelijkheid geboden eventuele feitelijke onjuistheden in het verslag te corrigeren.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de 70-80 jaar, werd tweeënhalf jaar voor haar overlijden de diagnose ziekte van Alzheimer met een vasculaire component vastgesteld.

Na de diagnose woonde patiënte nog thuis, maar ongeveer tien maanden voor haar overlijden verhuisde zij noodgedwongen naar een verpleeghuis. Tijdens het eerste contact met de arts verbleef zij op een gesloten afdeling.

Het lijden van patiënte bestond uit haar cognitieve achteruitgang, waarvan zij zich zeer goed bewust was, het daarmee gepaard gaande verlies van haar vermogen om zelf haar leven vorm te geven en haar afhankelijkheid van anderen. Ook was patiënte bang voor de ontluistering waarmee het voortschrijden van haar ziekte gepaard zou gaan. Uiteindelijk was patiënte ADL-afhankelijk geworden, feitelijk niet meer tot communicatie in staat en raakte zij onzeker en in paniek wanneer zij te ver van haar vertrouwde omgeving raakte. Patiënte straalde uit diepverdrietig te zijn. Genezing van dementie is niet mogelijk. De inzet van verzorgend personeel en medicatie hadden geen effect op het welbevinden van patiënte.

Omdat de huisarts en behandelend arts van patiënte om hen moverende redenen niet mee konden werken aan het euthanasieverzoek van patiënte, werd EE benaderd. Tijdens het eerste gesprek met de arts, ruim viereneenhalve maand voor haar overlijden, verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de vrijwillige levensbeëindiging. De arts heeft patiënte achtmaal bezocht. Tijdens de eerste twee gesprekken met de arts - ruim viereneenhalve maand voor haar overlijden en twee weken later- kon patiënte, ondanks woordvindstoornissen, haar lijden nog goed zelf omschrijven. Patiënte leed onder het besef dat zij geestelijk achteruitging. Zij merkte dat zij geregeld verward was en in toenemende mate afhankelijk van derden werd. Zij leed ook onder de vrees voor (verdere) ontluistering van haar persoon. Ook tijdens het derde, vierde en vijfde gesprek met de arts maakte patiënte duidelijk ongelukkig te zijn met haar situatie. Gaandeweg raakte patiënte meer verward en kon zij niet meer wilsbekwaam worden geacht. Ongeveer anderhalf jaar voor haar overlijden had patiënte in een levenstestament onder meer vastgelegd onder welke omstandigheden zij euthanasie wenste. Volgens de arts hadden enkele daarin genoemde omstandigheden zich verwezenlijkt. Ook kon het euthanasieverzoek in het levenstestament volgens de arts worden opgevat als een verzoek als bedoeld in het in artikel 2, tweede lid van de Wtl bepaalde. De consulent was dat met de arts eens.

Ongeveer vier maanden voor het overlijden vond een door de arts geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde (verder te noemen ‘SO I’) patiënte wilsonbekwaam ten aanzien van haar verzoek, voornamelijk vanwege woordvindstoornissen. De tweede door de arts geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde (verder te noemen ‘SO II’) zag patiënte tweeëneenhalve maand later en kwam tot dezelfde conclusie.

De consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde (verder ‘SO’), bezocht patiënte ruim een maand voor de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. Juist omdat patiënte inmiddels wilsonbekwaam was ten aanzien van haar verzoek, had de arts om de expertise gevraagd van een consulent die tevens SO is.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte met vergevorderde dementie, waarbij de arts twee schriftelijke wilsverklaringen van patiënte als uitgangspunt heeft genomen. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018 met aanpassing 2020, nader te vermelden als EC 2018/2020, pagina 38-42).

In zijn uitspraak van 21 april 2020 (ECLI:NL: HR:2020:712, vastgelegd in de EC 2018, herziene versie 2020, paragraaf 4.1) heeft de Hoge Raad een aantal uitgangspunten uiteengezet over de mogelijkheid voor een arts om gevolg te geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die lijdt aan voortgeschreden dementie. De commissie heeft deze uitgangspunten betrokken bij haar oordeel.

Overigens heeft de commissie in deze casus ook expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

De uitvoering van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. Artikel 2, tweede lid, WTL bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is. Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. In zijn uitspraak van 21 april 2020 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de schriftelijke wilsverklaring uitgelegd dient te worden met het oog op het achterhalen van de bedoeling van patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring. De Hoge Raad heeft in voornoemde uitspraak eveneens bepaald dat de schriftelijke wilsverklaring ten minste steeds moet inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt. (zie ook: EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

De commissie heeft geconstateerd dat patiënte ongeveer tweeënhalf jaar voor haar overlijden een levenstestament bij een notaris heeft opgesteld en ondertekend. De commissie komt op basis van de stukken tot het oordeel dat er op het moment dat patiënte haar levenstestament opstelde geen aanleiding was om aan te nemen dat zij toen al wilsonbekwaam was. Daarbij betrekt de commissie dat uit het levenstestament zelf volgt dat patiënte ten overstaan van een notaris heeft verklaard dat zij in bezit was van haar volle verstandelijke vermogens. Tevens wordt hierbij in aanmerking genomen dat de arts tijdens het kennismakingsgesprek met patiënte, ongeveer viereneenhalve maand voor het overlijden, constateerde dat het begrip van patiënte nog intact was. In het dossier en het gesprek met de arts heeft de commissie geen aanwijzingen gekregen voor contra-indicaties die kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van haar levenstestament toen patiënte haar wil nog kon uiten.
In het levenstestament is onder 'Euthanasieverzoek', voor zover hier van belang het volgende opgenomen:

‘(…)
Wanneer ik in een toestand kom te verkeren:

waarin ik uitzichtloos lijd;
en waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat;
en mijn verdergaande ontluistering te voorzien is;
verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken of mijn leven te beëindigen, onder deze toestand versta ik in ieder geval:
(...)
b. een leven waarin ik volkomen afhankelijk ben van anderen voor de algemene dagelijkse levensrichtlijnen zoals eten, drinken, toiletgang, aan- en uitkleden;
c. een leven met een ernstige aantasting of steeds verdergaande afname van
mijn geestelijke vermogens waardoor ik bijvoorbeeld:
- niet meer weet wie ik ben en waar ik ben;
-mijn vermogen tot communiceren heb verloren;
- mijn dierbaren niet meer herken;
- opgesloten moet worden omdat ik anders ga zwerven.’

De commissie stelt vast dat patiënte in haar levenstestament een duidelijk euthanasieverzoek heeft opgesteld, waarin zij zelf concreet heeft aangegeven wat zij verstond onder lijden, zoals de gevolgen van dementie. Haar zienswijze op dit lijden, had patiënte uitgebreid besproken met de arts tijdens de eerste vijf gesprekken die zij hadden gevoerd. Patiënte was, naar de inschatting van de arts, tijdens deze gesprekken nog in staat haar wil kenbaar te maken. Patiënte had weliswaar afwezige en verwarde momenten maar die werden afgewisseld met heldere periodes, waarin zij nog goed duidelijk kon maken dat dit geen leven voor haar was en dat zij wilde sterven. De arts was ervan overtuigd dat patiënte op dat moment ziektebesef en –inzicht had en begreep wat euthanasie betekende en wat de gevolgen daarvan waren. Zo wist zij tijdens de eerste vijf gesprekken over te brengen dat zij cognitief achteruitgegaan was. Zij illustreerde dat met voorbeelden uit haar dagelijks leven. Het was tijdens die gesprekken ook duidelijk dat patiënte bedroefd was over haar cognitieve achteruitgang. Zij benoemde de doelloosheid en leegte van haar leven en de eenzaamheid die zij ervoer in het verpleeghuis. Patiënte reageerde adequaat op vragen van de arts. Hoewel de arts haar verteltrant als soms onsamenhangend kenschetste, getuigen de gesprekverslagen van een vrouw die goed had nagedacht over haar situatie en een weloverwogen verzoek om euthanasie deed.

Ongeveer vier maanden voor het overlijden bezocht SO I patiënte op verzoek van de arts. Hij constateerde dat patiënte ernstige fatische stoornissen had (zowel qua begrip als qua productie) waardoor zij niet kon uitleggen waarom zij voor levensbeëindiging koos, de voor haar relevante belangen niet kon benoemen en niet kon verwoorden hoe zij deze belangen had gewogen. Het was SO I tijdens het gesprek wel duidelijk geworden dat patiënte onder haar situatie leed. Uit het verslag van het vijfde gesprek, dat circa twee weken na het bezoek door SO I plaatsvond, maakt de commissie op dat patiënte in elk geval op dat moment nog haar euthanasieverzoek (met enige hulp) adequaat kon verwoorden

Een maand later waren de arts, SO II en de consulent, tevens SO, unaniem van oordeel dat patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek niet meer wilsbekwaam kon worden geacht. Betekenisvolle communicatie was toen door het voortschrijden van haar ziekte niet meer mogelijk. De arts heeft daarna het traject vervolgd op basis van het ongeveer tweeënhalf jaar voor het overlijden door patiënte ondertekende levenstestament.

De commissie overweegt dat patiënte ongeveer tweeënhalf jaar voor het overlijden een levenstestament met daarin een euthanasieverzoek had opgesteld. Dit schriftelijke euthanasieverzoek had zij besproken met haar echtgenoot en zonen. Daarna had zij het tijdens de eerste vijf gesprekken met de arts -in de periode van ongeveer vierenhalve maand tot ruim drie maanden voor het overlijden- nader toegelicht. Uit de stukken volgt voorts dat de arts patiënte daarna nog driemaal heeft bezocht en heeft gesproken. Uit de gesprekken komt een beeld naar voren van een patiënte die gaandeweg steeds meer te kampen kreeg met fatische stoornissen, waardoor zij zich niet meer goed kon uiten.

Uit de stukken en het gesprek met de arts is het de commissie duidelijk geworden dat patiënte vanaf het zesde gesprek met de arts, ruim twee maanden voor het overlijden, niet meer betekenisvol kon communiceren. Patiënte kon ook niet meer voor zichzelf zorgen; zij had 24-uurzorg nodig. Zij was voor veel dingen bang. Door haar angst om met hulp de transfer naar de postoel te maken, zou zij uiteindelijk incontinent kunnen raken. Patiënte werd aan de wastafel gewassen omdat zij bang was voor het stromende water uit de douchekop. Haar haren werden zelden gewassen. Zelfstandig eten lukte niet meer. Van hulp bij het eten raakte zij echter geïrriteerd en verdrietig. Patiënte herkende haar echtgenoot en zonen niet voortdurend en wist niet meer wie haar schoondochters waren. Met haar rolstoel reed zij onrustig heen en weer op de gang. Als zij te ver reed en geen punt van herkenning kon vinden, werd zij bang en raakte zij in paniek. De eerst verantwoordelijke verzorgende had verteld dat patiënte door haar angst voortdurend op zoek was naar aandacht. Daarbij stelde zij zich claimend op naar het zorgpersoneel en kon zij uit onmacht verbaal en fysiek agressief zijn. Patiënte was onzeker, onrustig, raakte vaak in paniek en huilde regelmatig. De door de psycholoog van het verpleeghuis opgestelde benaderingsadviezen en medicatie konden het lijden van patiënte niet beïnvloeden. Het was voor de echtgenoot en zonen van patiënte duidelijk dat patiënte deze situatie nooit gewild zou hebben. Van de vrolijke, flinke en goed verzorgde vrouw die zij ooit was geweest, was niets meer over. De verzorgenden en de psycholoog van het verpleeghuis waar patiënte verbleef, onderschreven het lijden van patiënte.

De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar levenstestament had beschreven.

Patiënte verkeerde immers in een situatie waarin er voor haar geen sprake meer was van een waardige levensstaat en tevens was verdergaande ontluistering te voorzien. Zij was volledig (ADL) afhankelijk geraakt, terwijl haar geestelijke vermogens steeds verder zouden afnemen. Patiënte verbleef op een gesloten afdeling, wist regelmatig niet meer waar zij was en herkende haar dierbaren niet voortdurend. Daarbij was haar vermogen betekenisvol te communiceren nagenoeg verdwenen.

De arts had zelf met patiënte gesproken toen zij nog wilsbekwaam was. Zij had toen het lijden, zoals zij dat had opgenomen in haar levenstestament, tijdens verschillende gesprekken toegelicht. De arts heeft tijdens het gesprek met de commissie toegelicht dat hij, toen patiënte wilsonbekwaam ten aanzien van haar verzoek was, besloten had om de omgeving van patiënte in beeld te brengen en zijn bevindingen goed te documenteren. De arts had hiervoor gesprekken gevoerd met de verpleegkundige(n), dagelijkse verzorgende en de psycholoog van het verpleeghuis waar patiënte verbleef en met de echtgenoot en zonen van patiënte. Hierbij toetste hij hun en zijn eigen observaties aan het door patiënte beschreven lijden in haar levenstestament.

Het is hiermee voor de commissie voldoende duidelijk geworden dat patiënte in een situatie verkeerde waarin voor haar sprake was van ondraaglijk lijden. Daarnaast stelt de commissie vast dat uit het levenstestament volgt dat patiënte om euthanasie verzocht indien zij door de dementie wilsonbekwaam was geworden en het daaruit volgend lijden aan haar verzoek ten grondslag lag. Hiermee voldeed het schriftelijk euthanasieverzoek van patiënte tevens aan de door de Hoge Raad benoemde twee essentiële elementen.
Volgens de EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1 dient de arts te kijken of de wilsonbekwame patiënt duidelijke tekenen geeft dat hij geen levensbeëindiging wil. De Hoge Raad heeft dit in voornoemde uitspraak bevestigd. De Hoge Raad overwoog daarbij dat uitingen van de patiënt niet meer konden worden opgevat als een wilsuiting expliciet gericht op het intrekken of aanpassen van het eerdere verzoek. Echter, verbale of andere uitingen van de patiënt kunnen wel degelijk van wezenlijk belang zijn, zowel bij de beoordeling van mogelijke contra-indicaties als bij de beoordeling van het actuele lijden van de patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts heeft gepoogd om contact te leggen met patiënte om te onderzoeken of zij verbaal of non-verbaal kon aangeven dat zij geen euthanasie meer wenste. Met name uit het zevende gespreksverslag blijkt dat niets er op wees dat patiënte geen levensbeëindiging wenste, eerder - voor zover nog mogelijk - het tegendeel. Ook de consulent maakt in haar verslag geen meldingen van afwijzende uitingen door patiënte.

Uit het dossier en de gesprekken die de arts en de consulent, tevens SO, met patiënte hebben geprobeerd te voeren, blijkt dat patiënte uitingen heeft gedaan die erop zouden kunnen wijzen dat zij nog altijd een euthanasieverzoek had. De arts verklaarde dat patiënte tijdens de gesprekken zich verdrietig toonde. Tijdens het vijfde gesprek met patiënte, ruim twee maanden voor het overlijden, had hij haar drie foto’s laten zien: een foto van een zonnig strand, een afbeelding van een begraafplaats met een doodskist en een plaatje van een huis met een mooie tuin. Tijdens het gesprek met de commissie vertelde de arts dat patiënte zonder aarzeling koos voor de foto van de begraafplaats. De arts vroeg daarop: “wil je dat?” waarop patiënte antwoordde met: “ja, dat wil ik.” In het achtste gesprek met patiënte, ongeveer een week voor het overlijden, zei de arts tegen patiënte: “we hebben het erover dat je mag inslapen en van alle ellende af bent”. Patiënte antwoordde daarop: “ja, ik heb er zo nog niet aan gedacht. Ik kan niet zeggen dat ik van niemand weg kan, maar ik denk dat het toch verstandig is om weg te gaan naar een andere plek, het is erg moeilijk om te vertellen”.
Tijdens het gesprek met de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, -ruim een maand voor het overlijden- had patiënte op vragen van de consulent onder andere gereageerd:
"(…) Dat ik weg moet vind ik niet leuk natuurlijk, dat vindt niemand toch?
(vraag consulent: u bedoelt dat u gaat sterven?)
Ja, dat bedoel ik, dat is natuurlijk heel verdrietig voor mijn man en kinderen.
(…) Ik heb geen waarde meer, ik zie er (doodgaan) niet tegenop."
Tijdens het gesprek met de consulent kon patiënte hem overtuigen van haar wens niet in deze situatie te willen blijven. Uit de moeizaam gegeven antwoorden op zijn vragen maakte de consulent op dat patiënte enigszins leek te begrijpen wat er mogelijk zou gaan gebeuren.
Hoewel het niet mogelijk is om aan al deze uitingen een precieze betekenis te verbinden, heeft de arts naar het oordeel van de commissie terecht geacht dat er geen contra-indicaties aanwezig waren.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts extra behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zelf meerdere gesprekken met patiënte heeft gevoerd toen patiënte nog wilsbekwaam was. Toen patiënte niet meer wilsbekwaam was, had de arts tijdens de gesprekken geprobeerd contact met haar te leggen. De arts heeft zich uitgebreid verdiept in de medische situatie van patiënte en uitvoerig gesproken met de echtgenoot en zonen van patiënte. De commissie merkt hierbij op dat de arts geen enkele druk van de echtgenoot en zonen heeft gevoeld om tot levensbeëindiging over te gaan.

Tevens heeft hij kennisgenomen van het schriftelijke euthanasieverzoek van patiënte.
Haar verzoek had patiënte met de arts besproken. Tijdens de gesprekken met SO I en SO II, respectievelijk ongeveer vier en ongeveer tweeënhalve maanden voor het overlijden, kon patiënte haar verzoek door haar cognitieve achteruitgang niet meer goed doen. Beide SO’s benoemden het lijden van patiënte. De consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, bezocht patiënte ruim een maand voor het overlijden en bevestigde dat patiënte wilsonbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Hij stelde vast dat patiënte eerder vrijwillig en weloverwogen haar verzoek had beschreven in haar levenstestament. Hij stelde verder vast dat patiënte nu ondraaglijk leed zoals zij had beschreven in dit verzoek. De onafhankelijk consulent bevestigde de arts in zijn conclusie dat de uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en niet tegenstrijdig was met haar uitingen.

Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag met de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden

De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoening evident is en geen nadere motivering behoeft.

Ondraaglijk lijden

Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet er sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake kan zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een marginale toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1).

De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en tijdens het gesprek van de arts met de commissie is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënte heeft verdiept. Hij heeft patiënte zelf achtmaal bezocht, overleg gevoerd met de eerst verantwoordelijke verzorgende, psycholoog en de behandelend SO en contact gehad met de echtgenoot en zoons van patiënte. Voorts heeft de arts kennisgenomen van de bevindingen van de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, en de door hem geraadpleegde deskundigen SO I en SO II. Tot slot heeft de arts de situatie van patiënte besproken in het multidisciplinair overleg van EE.

Op basis van de gesprekken die de arts heeft gevoerd met patiënte, haar echtgenoot en zonen, de eerst verantwoordelijke verzorgende, de psycholoog van het verpleeghuis en de observaties van de arts en consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, komt het beeld naar voren van een diepongelukkige vrouw die in een toestand was komen te verkeren die zij in haar levenstestament als ondraaglijk lijden had aangeduid. Voor haar ADL was patiënte immers volledig afhankelijk geworden van derden en vanwege de steeds verdergaande afname van haar geestelijke vermogens was patiënte zo goed als niet meer tot betekenisvol communiceren in staat. Haar echtgenoot en zonen herkende zij meestal wel, maar de echtgenotes van haar zoons niet meer. In het verpleeghuis waar patiënte woonde, verbleef zij op een gesloten afdeling. Zij werd bang en raakte in paniek wanneer ze te ver van haar bekende omgeving afraakte. Door haar angst was patiënte op zoek naar aandacht. Zij toonde daarbij claimend gedrag en kon door haar onmacht fysiek en verbaal agressief reageren. Voor alle betrokkenen was duidelijk dat patiënte erg verdrietig en ongelukkig was met de situatie waarin zij was komen te verkeren.

De arts concludeerde dat patiënte ongelukkig was in de situatie waarin zij zich bevond en leed onder haar dementie. Hij was ervan overtuigd dat het door haar in de dementieclausule geschetste toekomstig lijden inmiddels actueel ondraaglijk lijden was geworden.

Zoals reeds overwogen onder kopje ‘3b. Het toetsingskader toegespitst op de casus’ zal de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over onder andere de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en de eventuele redelijke alternatieven. Op deze wijze ontstaat de waarborg dat redelijkerwijs alles is ingezet, om aan de soms moeilijk te duiden uitingen van een patiënt conclusies te verbinden die rechtstreeks betrekking hebben op de wil tot, dan wel besef van, levensbeëindiging. De commissie constateert dat de arts twee onafhankelijk deskundigen (SO I en SO II), en een consulent, tevens SO, heeft geraadpleegd. Zij hebben patiënte respectievelijk vier maanden, tweeënhalve en ruim een maand voor het overlijden bezocht.

Zowel SO I als SO II zagen het lijden van patiënte.
De door de arts geraadpleegde consulent, tevens SO, bevestigde de overtuiging van de arts.
Hoewel hij patiënte niet wilsbekwaam achtte ten aanzien van haar verzoek, wist patiënte hem in het gesprek wel te overtuigen van haar wens niet in de situatie waarin zij verkeerde, te willen blijven. Het kostte patiënte veel moeite de juiste woorden te vinden voor wat zij wilde zeggen. Daarbij dwaalde zij snel af naar andere onderwerpen. Uit haar antwoorden maakte de consulent echter op dat patiënte enigszins begreep wat er mogelijk zou gaan gebeuren. In korte zinnen vertelde patiënte dat zij het leven niet meer fijn vond. Nader uitleggen waarom, kon zij niet. De consulent vond dat passend bij haar aandoening: zij leefde in het hier en nu; terugkijken naar hoe de rest van de dag of week was geweest, lukte haar niet. Het lijden van patiënte werd tijdens het gesprek met de consulent bevestigd door de echtgenoot en zonen van patiënte. Ook het betrokken zorgpersoneel, waar de consulent mee had gesproken, bevestigden het lijden van patiënte. De consulent meende, aan de hand van het levenstestament van patiënte, dat patiënte in de situatie was terechtgekomen die zij als ondraaglijk lijden had beschreven.
Patiënte was verdrietig en in toenemende mate onrustig, wat niet te beïnvloeden was met extra aandacht en zorg. Eén van haar zonen vertelde dat zij tijdens zijn bezoek, triest heen en weer reed in haar rolstoel. Zij had niet het besef dat haar zoon op bezoek was. Soms lukte het haar niet van bed naar postoel te gaan en belandde ze naast haar bed. Incontinentie zou haar waardigheid nog meer aantasten. Enkele weken voor het overlijden had patiënte een tia gehad. Zij kon niets anders meer dan scheef in haar rolstoel zitten. Omdat deze rolstoel moeilijker was om in beweging te krijgen, kon patiënte maar op één plek blijven. De arts schetste dat patiënte gevangen leek te zitten: gevangen op één plaats en in haar gedachten, met haar handen die voortdurend bezig waren. "Soms wil ze meepraten en als we haar aanspreken geeft ze antwoord, niet altijd samenhangend maar we hebben het gevoel dat ze het begrijpt. Zo wilde ze niet zijn en worden".

De commissie is gelet het voorgaande van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en adequaat heeft onderbouwd en inzichtelijk gemaakt waarom hij tot de overtuiging is gekomen dat patiënte ondraaglijk leed.

Geen redelijke andere oplossing

Deze zorgvuldigheidseis kan gezien de voortgeschreden dementie bij patiënte geen betrekking meer hebben op haar actuele overtuiging en dus kan de arts niet met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor haar situatie geen redelijke andere oplossing was. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin patiënte zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medisch dossier en de concrete situatie van patiënte, overleg met andere hulpverleners die met de patiënte een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van patiënte. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was (EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

Voor wat betreft de palliatieve zorg stelt de commissie vast dat deze het lijden van patiënte ook niet kon verlichten: zij was opgenomen op een gesloten afdeling van een verpleeghuis, zorgafhankelijk en haar cognitieve achteruitgang was onomkeerbaar. Bestrijding van haar onrust en verdriet met behulp van benaderingsadviezen die opgesteld waren door de psycholoog van het verpleeghuis en ook aandacht van het verplegend personeel hadden eigenlijk geen effect gehad. Inzet van rustgevende medicatie kon het lijden van patiënte ook niet beïnvloeden.

De overtuiging van de arts dat er geen redelijke andere oplossing meer voorhanden was, werd bevestigd door beide onafhankelijke SO’s en de consulent, tevens SO.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

Zoals reeds beschreven onder 3b moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, WTL zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat de arts weet dat patiënte, toen met haar nog wel mondelinge communicatie mogelijk was, over haar situatie en vooruitzichten is voorgelicht. De commissie is van oordeel dat hiervan sprake is. Uit de stukken is haar duidelijk geworden dat patiënte door de ouderenpsychiater die destijds de diagnose had gesteld, haar huisarts, de behandelend SO en de arts uitgebreid was voorgelicht over haar aandoening, het mogelijke verloop en de vooruitzichten. Op basis van deze informatie had zij al met haar huisarts en behandelend SO over euthanasie gesproken en had zij haar schriftelijk euthanasieverzoek in een levenstestament verwoord en ondertekend.

De commissie stelt vast dat de arts patiënte op haar eigen verzoek gesproken heeft toen zij nog wilsbekwaam was. Patiënte wist al lange tijd dat zij een dementieel beeld had, kon beschrijven op welke wijze zij onder de gevolgen van de aandoening leed en kon aangeven dat zij wilde sterven. Ook uit het door haar opgestelde en ondertekende levenstestament blijkt dat patiënte bekend was met het verloop van deze ziekte.

Daarnaast blijkt uit de stukken dat de arts met patiënte heeft gesproken over haar euthanasiewens. Ook nadat een gesprek met patiënte niet meer mogelijk was, heeft de arts haar driemaal bezocht om een poging tot enige communicatie te doen. De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts getracht heeft om tot een betekenisvolle communicatie met patiënte te komen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Consultatie

Nu er sprake is van vergevorderde dementie waarbij patiënte niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden dient bezien te worden op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1).

De commissie constateert dat de arts een consulent, tevens SO heeft geraadpleegd. Deze had patiënte gezien en gesproken. Daarnaast had de consulent het dossier van patiënte bestudeerd en kennisgenomen van haar levenstestament. Hij had een gesprek met de arts, de behandelend SO, de eerst verantwoordelijke verpleegkundige en de echtgenoot van patiënte gevoerd. Vervolgens had de consulent in zijn consultatieverslag geconcludeerd dat voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen.

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven (EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

De commissie constateert dat de arts als deskundigen twee onafhankelijk SO’s heeft geraadpleegd. De onafhankelijk deskundigen hadden het dossier doorgenomen en met de arts en de echtgenoot van patiënte gesproken. Zij hadden beiden patiënte bezocht en geprobeerd een gesprek met haar te voeren. Beide SO’s kwamen tot de conclusie dat patiënte ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke euthanasieverzoek wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek, maar dat zij tijdens hun bezoek wilsonbekwaam was. Zij onderschreven de overtuiging van de arts dat patiënte ondraaglijk en uitzichtloos leed, dat er sprake was van actueel lijden en dat er geen redelijke andere oplossing bestond om haar ondraaglijk lijden te verlichten.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1).

De commissie stelt vast dat de arts overlegd heeft met de familie van patiënte en haar verzorgers over de wijze waarop daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging zou plaatsvinden om deze voor patiënte zo rustig mogelijk te laten verlopen. Met het oog hierop had de arts ingestemd met het verzoek van één van de zonen van patiënte, een verpleegkundige, om het naaldje te mogen zetten. Omdat de zoon een professional is en omdat de arts verwachtte dat patiënte zich prettiger zou voelen als de handeling door haar zoon zou worden uitgevoerd, stemde de arts in. Na toediening van premedicatie, dormicum, had de zoon van patiënte het naaldje geplaatst. De arts heeft de levensbeëindiging vervolgens uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, WTL.