Oordeel 2020-53, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 04-09-2020

Patiënte, die leed aan een chronisch depressieve stoornis, was verstandelijk beperkt. Een onafhankelijke psychiater met deskundigheid op het gebied van zwakbegaafdheid concludeerde dat er geen reële behandelopties waren en dat het lijden voor patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was. Patiënt was ondanks haar psychiatrische aandoening en verstandelijke beperking wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Dit is expliciet beargumenteerd door zowel de arts als de consulent.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, leed al geruime tijd aan een chronische depressieve stoornis, gepaard gaande met paniekaanvallen, suïcidale gedachten en slapeloosheid. Zij had een zeer negatief zelfbeeld en was bekend met traumatische ervaringen in de voorgeschiedenis. Tevens had zij imperatieve hallucinaties. Bij patiënte was vastgesteld dat zij een verstandelijke beperking had. Het lijden van patiënte bestond uit voortdurende depressieve gedachten en gevoelens van spanning en angst. Wanneer de spanning opliep was er sprake van automutilatie. Zij had regelmatig paniekaanvallen. Patiënte had chronische suïcidale gedachten. Zij sliep slecht en kon nergens meer van genieten. Patiënte wilde enkel nog sterven.

Patiënte sprak vanaf twee jaar voor het overlijden met verschillende behandelaars over euthanasie. Zij werd aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie (EE), maar uiteindelijk werd haar dossier ruim een jaar voor de levensbeëindiging aldaar gesloten omdat er getwijfeld werd aan de wilsbekwaamheid van patiënte na een consult door een onafhankelijke deskundige.

Acht maanden voor de levensbeëindiging werd patiënte opnieuw aangemeld bij EE maar de verwachting was dat de casus pas een half jaar later in behandeling zou worden genomen.
Vanaf dat moment verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater, die patiënte twee weken voor het overlijden onderzocht. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte vijf dagen voor het overlijden.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen. Uit het dossier is gebleken dat bij patiënte tevens sprake was van een matige begaafdheid. De commissie overweegt dat dan bijzondere aandacht dient uit te gaan naar de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake van haar euthanasieverzoek.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was.

Deze overtuiging was gebaseerd op meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Op basis van de gesprekken stelde de arts vast dat patiënte consistent was in haar doodswens en haar vraag om euthanasie. De arts constateerde dat patiënte na jarenlange strijd de balans had opgemaakt en bewust had gekozen om afscheid te nemen van het leven. Zij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater, met bijzondere expertise op het gebied van patiënten met zwakbegaafdheid, heeft gevraagd. De onafhankelijk psychiater constateerde dat de intelligentie van patiënte als zwakbegaafd imponeerde. Vanuit de zwakbegaafdheid was er een beperkt vermogen om te kunnen reflecteren op de doodswens en beperkte patiënte zich tot het voortdurend eendimensionaal benadrukken ervan. Desondanks deed haar doodswens doorleefd aan en hij constateerde dat deze doodswens al jaren consistent was. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek.

De commissie weegt tevens mee dat ook de door de arts geraadpleegde SCEN-arts van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Hoewel patiënte volgens de consulent moeite had om zich goed in woorden uit te kunnen drukken, kon patiënte de consulent goed over haar situatie en haar doodswens vertellen. Patiënte toonde tijdens het gesprek goed begrip van haar situatie, kon goed vertellen wat er zou gaan gebeuren en besefte goed wat zij vroeg van de arts. Volgens de consulent stond patiënte niet onder druk van anderen en had zij al vele jaren nagedacht over haar verzoek. De consulent onderschreef de hierboven weergegeven opvatting van de onafhankelijk psychiater en de arts. Zij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk.

Voor de commissie is op basis van de stukken het volgende vast komen te staan. Vanaf ongeveer twintig jaar voor het overlijden had patiënte langdurige behandel episoden gehad in het kader van angstig depressieve klachtenpatronen, beperkte begaafdheid en psychotische elementen in het klachtenpatroon. Na het overlijden van haar partner, ongeveer vijf jaar voor het overlijden, namen deze klachten in ernst toe.

Patiënte werd voor al haar klachten langdurig behandeld en zij werd diverse keren opgenomen. Zij doorliep het gehele psychose behandelprotocol. Ook doorliep zij het gehele depressie behandelprotocol met uitzondering van MAO-remmers. Patiënte werkte aan alle behandelingen mee, maar enkele keren staakte zij medicatie vanwege de bijwerkingen.

Vanaf ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden werd het behandelplan ingezet op behandeling van een depressie met vitale kenmerken en chronische suïcidale gedachten. Patiënte werd onder andere behandeld met elektroconvulsie therapie (ECT), omdat dit nog niet was geprobeerd. Zij stopte hier na vijftien behandelingen mee omdat zij geen verbetering van haar klachten ervoer en zij als gevolg van de behandelingen onaanvaardbare lichamelijke klachten ontwikkelde.

De arts heeft met een collega overleg gehad over behandeling met ketamine en MAO-remmers. Van deze eerste methode werd afgezien, omdat een dergelijke behandeling in onderzoeksfase zit en geen bewezen effectieve behandeling is. De arts besprak behandeling met MAO-remmers met patiënte. Patiënte weigerde verandering van medicatie, waardoor werd afgezien van een behandeling hiermee. Bovendien schatte de arts, samen met haar collega, in dat de kans dat deze medicatie effect zou hebben erg klein was.

Circa vier maanden voor het overlijden werd patiënte, op aanraden van de arts, op een afdeling voor verstandelijk beperkte patiënten met psychiatrische problematiek geplaatst. Daar werd veel nabijheid geboden en er was een uitgebreid dagprogramma om patiënte af te leiden van haar suïcidale gedachten. Het verblijf had geen positief effect op de klachten van patiënte en zij bleef persisteren in haar doodswens.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater heeft onderzoek gedaan naar eventuele behandelopties voor patiënte. Hij stelde vast dat patiënte uitgebreide behandelingen had ondergaan, waarbij patiënte nooit verbetering had ervaren. De onafhankelijk psychiater constateerde dat vanaf anderhalf jaar voor het overlijden alle mogelijke behandelingen werden ingezet of besproken die in de jaren daarvoor nog niet waren geprobeerd. Deze behandelingen leidden eveneens niet tot herstel voor patiënte. Hij onderschreef de vaststelling van de arts dat er geen reële behandelopties waren voor patiënte en dat het lijden van patiënte uitzichtloos was.

De door de arts geraadpleegde SCEN-arts stelde ten aanzien van de redelijke andere oplossing vast dat patiënte een uitputtend aantal interventies van verschillende aard had ondergaan, zonder enig resultaat. Zij concludeerde dat er geen behandelopties meer waren en baseerde zich hierin op het verslag van de onafhankelijk psychiater. Zij achtte het lijden van patiënte uitzichtloos.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft uitgebreid onderzocht of de situatie van patiënte te verbeteren was. Hiertoe heeft zij patiënte als laatste optie op een speciale afdeling voor patiënten met zwakbegaafdheid en psychiatrische klachten laten plaatsen, maar ook daar bleef de doodswens van patiënte persisteren.

De arts heeft in het modelverslag uitgebreid toegelicht en onderbouwd waarom zij concludeerde dat er geen redelijke behandelalternatieven meer waren en zij heeft tevens een ter zake deskundige geraadpleegd, die haar na uitvoerig onderzoek bevestigde in deze bevindingen. Daarnaast werd de arts door de geraadpleegde SCEN-arts gesteund in haar conclusie dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Ondraaglijk lijden

De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Voorts is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.