Oordeel 2020-04, zorgvuldig, arts, combinatie van psychiatrische aandoening en dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 16-04-2020

Patiënte die al sinds veertig jaar aan chronische depressies leed, had tweeënhalf jaar voor het overlijden een euthanasieverzoek neergelegd bij Expertisecentrum Euthanasie (EE). Haar verzoek werd afgewezen. Na aanvullende behandeling, waaronder ECT, meldde patiënte, die ook aan een beginnende dementie leed, zich ongeveer een half jaar voor het overlijden opnieuw bij EE. Er waren geen behandelmogelijkheden meer. De arts consulteerde een onafhankelijk psychiater en een consulent tevens psychiater, die de arts in zijn oordeel bevestigden.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, leed al sinds meer dan veertig jaar aan reciverende depressies, die in de jaren voor het overlijden een chronisch karakter kregen, waarvoor zij medicamenteus uitputtend was behandeld, psychotherapie en uiteindelijk ook electro-convulsie therapie (ECT) had gehad. Daarnaast was sprake van beginnende dementie, die verergerde als gevolg van de ECT.

Patiënte leed onder haar depressie, die haar onder meer een beklemmend en drukkend gevoel rond de borst gaven. Zij leed onder de angst voor haar toenemende dementie. Als gevolg van haar psychische en -door haar hoge leeftijd- fysieke aftakeling werd zij steeds afhankelijker, wat zij vreselijk vond. Opname in een verpleeghuis wenste zij absoluut niet.

Tweeënhalf jaar voor het overlijden had patiënte zich al aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie (EE), maar haar euthanasieverzoek was afgewezen omdat zij niet uitbehandeld was voor haar depressies. Ongeveer een half jaar voor het overlijden nam patiënte weer contact op met EE, nadat verdere behandeling voor haar depressie geen oplossing had geboden. De arts heeft patiënte viermaal bezocht waar zij met elkaar over euthanasie hebben gesproken. De arts heeft een onafhankelijk psychiater geraadpleegd, die patiënte een maand voor het overlijden onderzocht. De consulent, tevens psychiater, bezocht patiënte ongeveer tweeënhalve week voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd volgens de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL).
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL).
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Hij dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

Uit het verslag van de arts blijkt dat de arts van oordeel was dat patiënte goed kon aangeven waarom zij euthanasie wenste en dat zij daardoor zou overlijden. Zij wist dat het voor haar familie verdrietig was dat zij zou sterven, maar was desalniettemin consistent in haar verzoek. Zij overzag alle consequenties van haar verzoek. De arts achtte haar op die gronden wilsbekwaam.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk (ouderen)psychiater heeft gevraagd. De onafhankelijk psychiater heeft bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Zij oordeelde dat patiënte ziektebesef en -inzicht had, ondanks haar cognitieve beperkingen. Zij was naar haar oordeel consistent in haar overlijdenswens. Ook zij achtte patiënte wilsbekwaam.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent, tevens psychiater, van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Zij oordeelde dat patiënte zowel haar verzoek zelf, als de reden en gevolgen, goed kon verwoorden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie stelt vast dat EE het eerdere verzoek van patiënte, nadat dat onderzocht was, had afgewezen omdat haar depressies niet uitbehandeld waren. Toen zij later weer contact zocht, had patiënte aanvullende behandeling gehad, waaronder ECT, maar zonder dat dat voldoende had geholpen.

Na overleg met haar behandelend psychiater, die geen behandelopties meer zag en na het inwinnen van advies van een onafhankelijk psychiater, die dat bevestigde, kon de arts, naar het oordeel van de commissie, tot de overtuiging komen dat het lijden van patiënte ten aanzien van haar depressies uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ten aanzien van haar cognitieve achteruitgang als gevolg van haar dementie is bekend dat daarvoor geen behandelopties zijn. De aard van deze ziekte brengt met zich mee dat het lijden uitzichtloos is.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater, een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Patiënte was teneergeslagen en had nergens meer zin in. Zij was daarbij voortdurend angstig voor verdere aftakeling, vooral van haar cognitieve vermogens en de wetenschap dat haar situatie alleen nog maar zou verslechteren maakte haar nog angstiger. Daarbij was patiënte een vrouw die onafhankelijkheid erg belangrijk vond en haar verslechtering en in het verschiet liggende verdere verslechtering en daardoor toenemende afhankelijkheid maakten haar lijden nog groter.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één onafhankelijke arts geraadpleegd die patiënte had gezien en schriftelijk verslag had gedaan over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.