Oordeel 2019-62, zorgvuldig, huisarts, kanker, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 06-12-2019

Ondraaglijk lijden op grond van cognitieve achteruitgang bij dementie. Na twijfel bij de eerste geraadpleegde consulent is op diens advies een klinisch geriater geraadpleegd door de arts. De arts, de geraadpleegde klinisch geriater en de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, hadden geen twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënt.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 80-90 jaar, was sprake van cognitieve stoornissen. Met name de laatste maanden voor het overlijden waren de klachten progressief van aard. Ongeveer twee maanden voor het overlijden werd door een klinisch geriater de diagnose parkinsonisme gesteld. Volgens de klinisch geriater waren er voorts aanwijzingen voor cognitieve stoornissen, mogelijk passend bij Lewy Body dementie. Zes dagen voor het overlijden stelde de klinisch geriater vasculair parkinsonisme en dementie (waarschijnlijk vasculair) vast. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit cognitieve en fysieke achteruitgang. Hij was door zijn toenemende beperkingen tot steeds minder in staat en ADL-afhankelijk geworden. Patiënt kampte hierbij met momenten van verwardheid. Op die momenten kon hij zijn gedachten niet goed op een rijtje krijgen of aangeven wat hij bedoelde. Hij ging voorts moeizamer praten en kwam nauwelijks meer buiten. Patiënt leed onder het verlies van zelfstandigheid, zelfredzaamheid, decorum en mobiliteit. Hij wilde niet verder aftakelen en ook niet naar een zorginstelling verhuizen.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Ongeveer drie weken voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn euthanasieverzoek meerdere malen herhaald. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde twee onafhankelijke SCEN-artsen als consulenten.

De eerste consulent, tevens neuroloog, bezocht patiënt twaalf dagen voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De eerste consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt.

De eerste consulent meende dat patiënt tijdens het gesprek niet goed kon aangeven waaruit zijn lijden bestond en waarom hij zijn lijden als ondraaglijk ervoer. Patiënt was voorts weinig concreet in zijn euthanasieverzoek. De eerste consulent adviseerde de arts patiënt opnieuw te laten beoordelen door een geriater. De geriater zou hierbij aandacht moeten besteden aan de volgende vragen:

• Is er sprake van een concrete euthanasiewens van patiënt en is patiënt wilsbekwaam ten aanzien van deze wens?
• Is er sprake van een stemmingsstoornis die het klinisch beeld kan verklaren en is deze voldoende behandeld?
• Is de diagnose dementie op dit moment lege artis te stellen? Eerder is afgezien van neuropsychologisch onderzoek, is hier nu wel een indicatie voor?
• Is er sprake van een neurodegeneratieve aandoening als M. Parkinson/parkinsonisme en wordt deze adequaat behandeld?

In haar verslag kwam de eerste consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Op verzoek van de arts heeft voornoemde klinisch geriater patiënt, zes dagen voor het overlijden, opnieuw onderzocht. Hij stelde vast dat patiënt vasculair parkinsonisme had die gepaard ging met progressieve achteruitgang in zijn functioneren, zoals moeizame mobiliteit met een afnemende actieradius, ADL-afhankelijkheid en cognitieve achteruitgang. Volgens de klinisch geriater was de toestand van patiënt sinds zijn vorige bezoek, twee maanden eerder, duidelijk verder achteruitgegaan.

Herhaling van een MoCA (Montreal Cognitive Assessment) had in zijn ogen geen meerwaarde. Op basis van de slechte score op de eerder uitgevoerde MoCA, de cognitieve stoornissen die merkbaar waren in het contact (en die waren bevestigd door heteroanamnese en door een neuroloog) en de toenemende achteruitgang van de toestand van patiënt, stelde de klinisch geriater de diagnose dementie, waarschijnlijk vasculaire dementie. Hij meende verder dat er geen sprake was van een depressie, wel van eenzaamheid en van invoelbaar verdriet in reactie op verlies.

Daarbij verwachtte hij dat dagbesteding of een antidepressivum onvoldoende soelaas zouden bieden. Tijdens zijn gesprek met patiënt had deze gemotiveerd verklaard niet verder te willen leven en euthanasie te wensen. De klinisch geriater merkte op dat, omdat de informatieverwerking van patiënt vertraagd was en het hem meer moeite koste om zijn gedachten te ordenen, er tijd en ruimte nodig was om patiënt goed te kunnen laten vertellen wat hij dacht.

De arts heeft na het bezoek van de klinisch geriater een tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, geraadpleegd. De tweede consulent bezocht patiënt drie dagen voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De tweede consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Tijdens dit gesprek kon patiënt zijn euthanasieverzoek en de ondraaglijkheid van het lijden duidelijk kenbaar maken. De consulent achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. In zijn verslag kwam de tweede consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van beginnende dementie van de arts wordt gevraagd met extra behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder de eis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en het ondraaglijk lijden van patiënt.

De commissie is op basis van alle door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval de bedoelde extra behoedzaamheid heeft betracht. Bij deze patiënt met beginnende dementie twijfelde de arts niet aan diens wilsbekwaamheid en kon de arts ervan overtuigd zijn dat er bij patiënt sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

De arts heeft twee onafhankelijke consulenten geraadpleegd, die beiden tevens deskundige zijn op het gebied van dementie. De eerste consulent meende dat nog niet was voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen en adviseerde de arts patiënt opnieuw te laten beoordelen door de behandelend klinisch geriater. In het onderzoek dat de klinisch geriater vervolgens op verzoek van de arts verrichte, zijn de door de eerste consulent geformuleerde vragen beantwoord.

Daarop heeft de arts de tweede consulent geraadpleegd, die vanuit zijn kennisgebied zijn visie ten aanzien van (onder meer) de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn verzoek (en het lijden) met argumenten heeft onderbouwd. Na het gesprek met patiënt concludeerde de tweede consulent, mede op basis van de bevindingen van de behandelend klinisch geriater, dat voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen. De arts werd door de tweede SCEN-arts, tevens deskundige op het gebied van dementie bevestigd in het oordeel dat aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.