Oordeel 2019-57, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering

Publicatie | 08-08-2019

Nadat patiënte de barbituraatdrank had opgedronken en er geen zichtbare ademhaling meer was, is de arts naar haar praktijk gereden die op drie minuten afstand van het huis van patiënte lag. De arts week hiermee af van de KNMP/KNMP richtlijn, waarin staat dat de arts gedurende de hulp bij zelfdoding aanwezig moet zijn en blijven.

Zoals vermeld in de Euthanasiecode 2018 dient de arts in de onmiddellijke nabijheid van de patiënt te blijven om bij eventuele complicaties (zoals het uitbraken van de barbituraatdrank) snel te kunnen ingrijpen en eventueel alsnog levensbeëindiging op verzoek toe te passen door intraveneuze toediening van een coma-inducerend middel gevolgd door een spierverslappend middel.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd bijna drie maanden voor het overlijden een maaglymfoom vastgesteld. Patiënte is door de behandelend specialist en door de arts voorgelicht over haar vooruitzichten en de mogelijkheden van palliatieve behandeling met chemotherapie, hetgeen zij van de hand wees. Patiënte koos, volgens de arts, voor kwaliteit van leven in plaats van voor verlenging van leven met mogelijke inlevering van kwaliteit gedurende de tijd die haar resteerde. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënte bestond uit extreme vermoeidheid, buikklachten, ernstige obstipatie, gebrek aan eetlust, waardoor zij steeds verder vermagerde en algehele zwakte. Patiënte was vrijwel volledig bedlegerig geworden. Patiënte was tot bijna niets meer in staat; zij leed onder het verlies van autonomie, de volledige zorgafhankelijkheid en de snelle lichamelijke aftakeling. Patiënte wist dat er geen verbetering, maar uitsluitend nog verslechtering van haar situatie in het verschiet lag en zij wilde verder lijden niet meer meemaken.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Bij de mondelinge toelichting heeft de arts nog verteld dat met patiënte meerdere gesprekken zijn gevoerd over haar aandoening, de palliatieve behandelmogelijkheden die er waren en de keuzes ten aanzien van haar naderende levenseinde. Uit de stukken en de mondelinge toelichting van de arts kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Tijdens de mondelinge toelichting ten overstaan van de commissie heeft de arts toegelicht dat patiënte, na overleg met de arts, nadrukkelijk heeft gekozen voor hulp bij zelfdoding, omdat zij de regie over het eigen leven en het einde daarvan wilde bewaren. Ruim zeven weken voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte een week voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd door patiënte 30 gram Pentobarbital in 200 ml vloeistof te overhandigen, welke patiënte heeft opgedronken. De arts heeft na enige tijd de woning van patiënte verlaten en is naar haar praktijk gegaan.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie stelt voorop dat de arts, gelet op de weergegeven feiten en omstandigheden, tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. Zij is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft een andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts daarin met zorgvuldigheid en aandacht voor patiënte gehandeld.

De commissie overweegt over de uitvoering van de hulp bij zelfdoding het volgende. In de eerste plaats heeft de arts niet de door de KNMG/KNMP voorgeschreven dosering Pentobarbital toegediend. In de tweede plaats heeft zij de woning verlaten nadat patiënte de Pentobarbital had ingenomen en voordat zij had vastgesteld dat patiënte was overleden.

De dosering van de medicatie
De arts heeft mondeling toegelicht dat de levensbeëindiging aanvankelijk drie dagen voor het overlijden van patiënte was gepland. Op de geplande dag bleek dat de apotheker het middel niet kon leveren, waarna de arts tot ieders teleurstelling de levensbeëindiging heeft moeten uitstellen. Op de vervolgens geplande dag van de levensbeëindiging traden opnieuw complicaties op. De groothandel had het middel nog niet aan de apotheker geleverd, waarop de arts aanbood om het zelf te halen, enkele tientallen kilometers verderop. Volgens de apotheker was al een koerier onderweg, die vervolgens echter in files bleef steken.

Toen de arts uiteindelijk de Pentobarbital in handen kreeg, viel haar wel op dat de dosering hoger was dan de gebruikelijke dosis. Zij heeft contact gelegd met de apotheker, die haar vertelde dat de dosering wel juist was. Volgens haar toelichting heeft de arts het middel vervolgens gebruikt omdat de euthanasie al een keer was uitgesteld en omdat een te hoge dosering niet tot complicaties zou leiden. Als de dosering te laag was geweest, had zij het middel niet aangeboden. De commissie heeft geen reden om aan de juistheid van deze toelichting te twijfelen.

In de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 wordt als dosering van Pentobarbital 15 gram genoemd, in plaats van de door de arts toegediende 30 gram. De arts is eindverantwoordelijk voor mogelijke fouten van de apotheker. Gelet op de genoemde omstandigheden is de commissie echter van oordeel dat de arts in materieel opzicht niet in strijd met de zorgvuldigheideisen heeft gehandeld.

Het verlaten van patiënte
De voormelde KNMG/KNMP-richtlijn vermeldt op pagina 13:
" De arts moet gedurende de euthanasie of hulp bij zelfdoding aanwezig zijn en blijven. Dit kan bij de orale methode (hulp bij zelfdoding) enkele uren duren."

De EuthanasieCode 2018 is daarmee in lijn (pagina 34):
"Hulp bij zelfdoding: de arts blijft in de onmiddellijke nabijheid. Als de patiënt dat wenst kan de arts de kamer verlaten, nadat de patiënt het euthanaticum heeft ingenomen. Hij behoort echter wel in de directe nabijheid van de patiënt te blijven, om bij complicaties snel te kunnen ingrijpen (bijvoorbeeld als de patiënt de barbituraatdrank uitbraakt.)"

In haar mondelinge toelichting heeft de arts erkend deze richtlijnen te kennen. De consulent heeft de richtlijnen in zijn advies aan de arts ook genoemd. Vast staat dat de arts patiënte niettemin heeft verlaten. Zij voert aan dat van de richtlijnen gemotiveerd kan worden afgeweken. Zij heeft dat gedaan uit respect voor de wens van patiënte en haar kind om de laatste levensmomenten van patiënte samen, buiten aanwezigheid van anderen, te beleven.

De commissie stelt voorop geen twijfel te hebben over de lezing van de feiten en omstandigheden door de arts. Evenmin heeft de commissie reden om te twijfelen aan de zuiverheid van haar intenties. De arts wilde de wens van patiënte en haar kind respecteren. Zij heeft de risico’s van complicaties bij de uitvoering van de levensbeëindiging onder ogen gezien. Zij heeft – met zicht op patiënte – vanuit de keuken geobserveerd hoe patiënte op de inname van de Pentobarbital reageerde. Volgens de arts was patiënte na vijf minuten niet meer aanspreekbaar; twaalf minuten later was geen sprake meer van zichtbare ademhaling.

Zij heeft de dood toen niet vastgesteld. Op grond van haar waarnemingen meende de arts dat er geen complicaties te verwachten waren en is zij naar haar praktijk gegaan. Zij heeft gecontroleerd of de gezinsleden over haar mobiele telefoonnummer beschikte. De levensbeëindiging speelde zich af op haar vrije dag. Zij had geen andere werkzaamheden en wachtte het telefoontje van de gezinsleden af. De praktijk ligt op 3 minuten rijden van het woonadres van patiënte. Direct na het bericht van het kind van patiënte, twaalf minuten later, dat zijn moeder leek te zijn overleden is de arts teruggekeerd. Zij heeft de gang van zaken gemeld aan de lijkschouwer, die hem op zijn beurt aan de dienstdoende Officier van Justitie heeft verteld.

De commissie heeft in de uitspraak van 2018-75 geoordeeld dat een restrictieve uitleg van de EuthanasieCode 2018 op dit punt op zijn plaats is. Hoewel de feiten en omstandigheden in die zaak sterk verschillen van de onderhavige, worden de kernoverwegingen in die uitspraak hier gevolgd. Aan de levensbeëindiging met behulp van een drank zijn risico’s verbonden. Het proces kan langer duren dan bij intraveneuze toepassing. De kans bestaat dat (ook een reeds bewusteloze) patiënt de drank uitbraakt. Dat vereist onmiddellijk ingrijpen en vormt reden om de richtlijn dat een patiënt niet verlaten mag worden voordat de dood is geconstateerd, strikt te handhaven.

Bovendien had de arts een alternatief om de wens van patiënte te vervullen: zij kon in een andere kamer, buiten zicht van patiënte en haar kind, het verloop van de levensbeëindiging afwachten. Ook al is de praktijk van de arts in de nabijheid en had zij geen andere bezigheden, dat bood toch onvoldoende garanties om onmiddellijk te kunnen handelen als zich complicaties zouden voordoen. Het respect voor de wens van patiënte was empathisch, maar gaf onvoldoende grond om van de richtlijnen af te wijken: het is aan de arts als deskundige om te waken over medische risico’s.

De arts heeft het verlaten van patiënte gemeld aan de lijkschouwer en aan de RTE op het meldingsformulier. De arts heeft zich daardoor toetsbaar opgesteld. Bij de mondelinge toelichting heeft zij zich bewust getoond van de risico’s. Volgens haar zeggen heeft zij later in een vergelijkbaar geval anders gehandeld, door wel in de directe nabijheid van de patiënt te blijven. Niettemin hecht de commissie groot belang aan de naleving van de richtlijnen en aan de redengeving daarvan. Er kunnen gerechtvaardigde uitzonderingsgevallen zijn, maar die deden zich hier niet voor. De commissie komt daarom tot het oordeel dat de arts de hulp bij zelfdoding ten aanzien van de uitvoering, door het verlaten van patiënte, onvoldoende zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 sub a tot en met e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.