Oordeel 2019-115, zorgvuldig, huisarts, overige aandoeningen, medisch zorgvuldige uitvoering

Publicatie | 23-03-2020

Onwenselijke uitvoering van levensbeëindiging door twee bij de behandeling van patiënte betrokken huisartsen, die haar om en om de spuiten met euthanatica hebben toegediend, waarna patiënte overleed. De commissie overweegt dat de arts wiens handelingen hebben geleid tot het overlijden van patiënte, volgens de WTL de meldend arts is. Na bespreking van de melding is de uitvoering toch medisch zorgvuldig uitgevoerd. 

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënte, een vrouw ouder dan 90 jaar, was vijf weken voor het overlijden gevallen. Zij had hierbij een femurfractuur opgelopen. Patiënte werd geopereerd en hierna ter revalidatie opgenomen op een somatische afdeling van een verpleeghuis. Gezien haar leeftijd en door pijn en zwakte in diverse gewrichten was revalideren niet succesvol. Patiënte was rolstoelafhankelijk. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënte bestond uit pijn, zwakte in diverse gewrichten, ernstige vermoeidheid, verlies van mobiliteit en volledige afhankelijkheid. Patiënte, die altijd een zelfstandige vrouw was geweest, zat hele dagen in haar rolstoel, kon haar rechterarm niet meer gebruiken en was incontinent voor urine en ontlasting. Zij moest bij iedere handeling hulp vragen. Patiënte leed onder de uitzichtloosheid van haar situatie en het verlies van waardigheid.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met de arts en een collega van de arts over euthanasie gesproken.
Ongeveer vier weken voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar euthanasieverzoek meerdere malen herhaald. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte zes dagen voor de levensbeëindiging nadat hij door de collega van de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek tezamen met de collega van de arts uitgevoerd. Bij de behandeling van de melding was het de commissie onvoldoende duidelijk geworden hoe de uitvoering precies was verlopen. Bij navraag heeft de collega van de arts schriftelijk toegelicht hoe de uitvoering is verlopen.

Volgens de collega van de arts zijn achtereenvolgens toegediend:

• 1e injectie (lidocaïne): door de arts
• 2e injectie (thiopental): door de collega van de arts
• 3e injectie (thiopental): door de arts
• 4e injectie (NaCl-oplossing): door de collega van de arts
• 5e injectie (rocuronium): door de arts
• 6e injectie (NaCl-oplossing): door de collega van de arts

De arts en de collega van de arts hebben tezamen 2000 mg thiopental toegediend. De arts heeft 150 mg rocuronium toegediend, waarna patiënte overleed.

e. De mondelinge toelichting van de arts en haar collega tijdens de vergadering van de commissie

Bij de eerste behandeling van de melding op de commissievergadering zijn er bij de commissie vragen gerezen over de gang van zaken rond de uitvoering van de euthanasie. Uit de meldingsgegevens was gebleken dat de arts en haar collega beiden om en om injecties bij patiënte hadden toegediend. Het was de commissie onvoldoende duidelijk waarom voor deze wijze van uitvoering was gekozen en zij vroeg zich af of de arts en de collega zich ervan bewust waren dat deze wijze van uitvoering ongebruikelijk is.

De commissie heeft de arts en haar collega daarom uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. Zij hebben -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting gegeven:
De artsen lichten toe dat de arts twee dagen per week op de praktijk werkzaam is en haar collega drie dagen per week. Hierbij draaien zij om beurten de praktijk en zijn nooit op dezelfde dagen aanwezig. Beide artsen kenden patiënte goed en hadden beiden zeer regelmatig gesprekken met patiënte over haar euthanasieverzoek gevoerd. Hierbij hadden zij ook onderling veel contact gehad om elkaar goed te kunnen toetsen over de zorgvuldigheid.

De artsen vonden het prettig er voor elkaar te kunnen zijn en zien zichzelf als één dokter van de praktijk. De arts verklaart dat het om en om zetten van de spuiten ten tijde van de uitvoering symbolisch was voor de onderlinge samenwerking in het gehele traject.

Desgevraagd verklaren de artsen dat zij ieder voor zich van elke zorgvuldigheidseis overtuigd zijn geraakt gedurende de gesprekken met patiënte. In het traject heeft de collega van de arts contact gehad met de SCEN-arts. Zij heeft dat vervolgens teruggekoppeld aan de arts. Beide artsen laten weten kennis genomen te hebben van het SCEN-verslag voorafgaande aan de uitvoering.

De artsen verklaren dat zij vooraf hadden afgesproken de injecties om en om te zetten en dat hebben zij ook op deze manier uitgevoerd. Op de vraag van de commissie wanneer patiënte was overleden verklaart de arts dat zij na volledige toediening van de thiopental gezamenlijk de comacheck hebben uitgevoerd, waarna de rocuronium is toegediend. Hierna is de dood van patiënte vastgesteld. De arts gaf aan dat zij niet precies weet wanneer patiënte is overleden. Gedurende de toediening van de thiopental, verdeeld over twee spuiten, is de hartslag of ademhaling van patiënte niet gecheckt, maar het is mogelijk dat patiënte al was overleden voor toediening van de rocuronium.

Desgevraagd geven beide artsen aan dat indien patiënte al door toediening van de thiopental zou zijn overleden dit ten gevolge van de tweede injectie thiopental zou zijn gebeurd. De collega van de arts verklaart hieromtrent dat het bij patiënte iets langer duurde voordat zij wegzakte in een coma. Dit wordt door de arts beaamd.

De artsen laten weten dat zij inmiddels met een jurist en verschillende collega huisartsen hebben gesproken over de wijze van uitvoering. Zij realiseren zich nu dat deze manier van handelen bij nader inzien ongebruikelijk en onwenselijk is. Dit betreuren beide artsen zeer, zeker nu zij juist alleen maar uiterst zorgvuldig te werk hebben willen gaan door elkaar tijdens het proces scherp te houden op de zorgvuldigheidseisen. Zij laten weten de uitvoering in de toekomst anders te zullen doen.

De collega van de arts verklaart dat zij zich gezamenlijk verantwoordelijk voelen voor de procedure, zodat zij beiden het modelverslag hebben ondertekend. Dat haar gegevens zijn opgenomen onder het kopje ‘behandelend arts’ komt uitsluitend omdat zij de praktijkhouder is. De arts benadrukt dat het een gedeelde verantwoordelijkheid betreft.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL).

De commissie ziet zich allereerst voor de vraag gesteld welke arts verantwoordelijk gehouden dient te worden voor de bij patiënte verrichte euthanasie. Daarbij wordt vastgesteld dat de arts en haar collega met regelmaat, ieder voor zich, met patiënte hebben gesproken, kennis hebben genomen van de inhoud van het consultatieverslag, zij gezamenlijk de uitvoering op zich hebben genomen en beiden het modelverslag hebben ondertekend. Uit het modelverslag volgt dat de coma-inductor om 16:00 uur is toegediend, de spierverslapper om 16:05 uur en het tijdstip van overlijden 16:15 uur is.

Daarbij hebben de arts en haar collega in het modelverslag opgemerkt dat patiënte mogelijk al tijdens het toedienen van de coma-inductor was overleden. Desgevraagd heeft de arts tijdens de mondelinge toelichting op de commissievergadering aangegeven dat zij niet precies weet wanneer patiënte is overleden nu gedurende de toediening van de coma-inductor de hartslag of ademhaling van patiënte niet is gecontroleerd.

De coma-check, door middel van het toedienen van een pijnprikkel, is uitgevoerd na volledige toediening van de coma-inductor en de dood is vastgesteld na het toedienen van de spierverslapper. Tijdens de mondelinge toelichting hebben beide artsen verklaard dat indien en voor zover patiënte al tijdens het toedienen van de coma-inductor zou zijn overleden dit is gebeurd tijdens het toedienen van de tweede injectie thiopental.

Onduidelijk is gebleven wanneer patiënte exact is overleden. Echter, het is de commissie voldoende duidelijk geworden dat patiënte hetzij na de toediening van de tweede dosis thiopental (zijnde de derde injectie), hetzij na toediening van de rocuronium is overleden. Vastgesteld wordt dat de arts zowel de derde injectie met de tweede dosis thiopental en de vijfde injectie met de rocuronium heeft toegediend. Gelet hierop is de commissie van oordeel dat de arts dient te worden aangemerkt als meldend arts in de zin van artikel 1, sub c, van de WTL omdat uit het voorgaande volgt dat haar handelingen hebben geleid tot het overlijden van patiënte.

Gelet op het geheel aan feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Wat betreft de wijze van uitvoering overweegt de commissie als volgt. Ingevolge de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 (hierna: de Richtlijn) mag alleen een arts de euthanatica toedienen. Het inbrengen van een infuusnaald en het (eventueel) aansluiten aan een waakinfuus vooraf wordt niet beschouwd als een toedieningshandeling. Alle handelingen daarna wel. Conform de EuthanasieCode 2018 dient de arts, als bedoeld in artikel 1, sub c, van de WTL, alle onderdelen van het proces zelf uit te voeren (pagina 34).

De commissie overweegt dat de eis van de medische zorgvuldige uitvoering in de eerste plaats omvat de medisch-technische correcte toediening van de juist middelen. Vastgesteld wordt dat de levensbeëindiging op verzoek is uitgevoerd met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de Richtlijn en dat ook de diepte van de geïnduceerde coma op juiste wijze is gecontroleerd. In de tweede plaats dient de arts de levensbeëindiging zelf uit te voeren. Uit de Richtlijn kan worden afgeleid dat een arts de handelingen waarbij met euthanatica in aanraking wordt gekomen niet mag overlaten aan anderen, zoals bijvoorbeeld verpleegkundigen. De commissie stelt vast dat de collega van de arts zelf ook (huis)arts is en in het licht van het voorgaande wel gerechtigd is deze handelingen te verrichten.

Duidelijk is dat de arts alle handelingen die hebben geleid tot de levensbeëindiging niet alleen heeft uitgevoerd, nu ook haar collega euthanatica heeft toegediend. De commissie acht deze wijze van uitvoering (juridisch) niet wenselijk. Immers, zoals ook in onderhavige casus is gebleken, kunnen er bij de toetsing door de commissie onduidelijkheden optreden over wie als uitvoerend arts aangemerkt dient te worden. Desalniettemin is de commissie van oordeel dat de levensbeëindiging op verzoek in deze specifieke omstandigheden medisch zorgvuldig is uitgevoerd. Hierbij wordt overwogen dat de uitvoering met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de Richtlijn is uitgevoerd en zonder complicaties is verlopen.

Daarnaast kan, zoals hiervoor reeds overwogen, met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat de arts de handelingen heeft verricht die de dood van patiënte tot gevolg hebben gehad. Tevens wordt in aanmerking genomen dat de arts en haar collega ieder zelfstandig het verzoek van patiënte hebben onderzocht en beiden onafhankelijk van elkaar tot de overtuiging kwamen dat aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan. Tot slot heeft de commissie in haar afweging betrokken dat de arts en haar collega reeds uitgebreid op hun handelswijze hebben gereflecteerd, waarbij zij zich thans realiseren dat deze manier van uitvoering ongebruikelijk en onwenselijk is en zij hebben verklaard de uitvoering in de toekomst anders te zullen doen.

De commissie heeft er begrip voor dat een arts er, bij een zo'n ingrijpende handeling als het verlenen van euthanasie, behoefte aan heeft zich terzijde te laten staan door een collega. Er is dan ook geen bezwaar tegen dat een andere arts dan de uitvoerende arts bij de euthanasie aanwezig is. De arts en haar collega hebben in dit geval juist zeer zorgvuldig te werk willen gaan. Om de redenen zoals hiervoor genoemd is het echter onwenselijk dat artsen een euthanasie gezamenlijk uitvoeren. De commissie gaat ervan uit dat de arts en haar collega bij een eventueel volgende melding van levensbeëindiging op verzoek alle toedieningshandelingen zelfstandig zullen uitvoeren, zodat hieromtrent geen enkel misverstand kan bestaan.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.